老年糖尿病患者衰弱現況及影響因素分析＊

程正楠 邢秋玲 許洪梅 包頔 穆純

（天津醫科大學朱憲彝紀念醫院，天津 300134）

衰弱是由于衰老和慢性疾病的累積， 導致機體多器官系統生理儲備和功能下降， 從而使個體對不良結局（例如住院、殘疾、死亡等）易感性增高的臨床綜合征[1]。 衰弱與老年人跌倒、住院、殘疾甚至死亡等不良結局密切相關[2]，降低老年人群生活質量，增加照護者負擔[3]，并產生更高的健康照護費用[4]。 糖尿病是老年人常見病之一，我國60 歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上[5]，同時糖尿病與衰弱有著密切的聯系。 研究顯示，由于糖尿病多種并發癥的存在，糖尿病患者的衰弱發生率是非糖尿病患者的3~5 倍[6]，這更增加了糖尿病患者殘疾、 死亡等不良結局的風險[6]。 研究顯示，國外糖尿病患者人群衰弱發生率在5%~48%不等[6]，而國內對于糖尿病患者衰弱研究較少，且研究樣本量均較小[7-9]，因此本研究旨在運用FRAIL 量表評估老年糖尿病患者的衰弱現狀， 并分析衰弱影響因素， 為開展老年糖尿病患者衰弱的干預性研究提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法， 于2019 年4至8 月在天津市某三甲醫院抽取1007 例老年糖尿病患者作為研究對象。 納入標準：①符合WHO 1999年糖尿病診斷標準[10]；②年齡≥60 歲；③確診糖尿病≥1 年；④患者知情同意，意識清楚。 排除標準：①患有嚴重合并癥及并發癥以致無法配合調查者；②精神病史者；③語言障礙無法溝通者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料 調查表研究者根據研究目的自行設計，主要包括：①人口社會學資料：年齡、性別、文化程度、居住情況、婚姻狀況等；②生活狀態相關資料：吸煙、過量飲酒[11]、主觀睡眠感受（很好、較好、較差、很差）等；③疾病相關資料：糖尿病病程、糖化血紅蛋白、糖尿病并發癥、合并疾病、下肢感覺異常（麻木感、涼感、刺痛感、異物感）、多重用藥（≥5 種用藥方案）等。

1.2.1.2 衰弱評估工具 采用FRAIL 量表[12-14]對患者進行評估，該量表是2008 年國際營養、健康和老年工作組專家提出，適用于臨床老年衰弱人群的篩查。量表包括5 個條目：疲乏，即過去1 個月大部分時間感到疲乏；耐力，即獨立上下10 級臺階的能力受限；行走能力，即獨立行走200~300 米能力受限；多重患病，即≥5 種慢性疾病；體重下降，即最近1 年體重下降≥5%。 5 項條目每項1 分， 總分5 分，0 分為非衰弱，1~2 分為衰弱前期，3~5 分為衰弱。根據此標準，本研究將納入患者分為非衰弱組、衰弱前期組、衰弱組。

1.2.1.3 其他評估工具 ①慢性疼痛采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale/Score, VAS）[15]評定，為便于老年患者理解， 應用笑臉標尺協助患者進行疼痛等級的選擇；②行走能力采用“起立—行走”計時測試（Timed Up and Go Test, TUGT）[16]進行評估，患者穿日常鞋具，坐在一把有扶手的椅子上，后背靠于椅背上，計時開始時，患者起身按照日常步態走過3 米距離，轉身回到椅子前坐下，后背靠回椅背，計時結束，記錄患者所需時間， 該測試廣泛應用于老年患者行走能力的檢測，具有良好的信效度；③認知狀態采用畫鐘試驗(Clock Drawing Test, CDT)[17]測試，評分采用4 分法（畫出完整的圓，12 個數字完整，12 個數字位置正確，表針位置正確各計1 分），最后得分≤2 分者即為認知受損，該測驗不受試驗對象學歷限制，簡單實用，適用于快速評估老年患者認知狀態[18]；④抑郁狀態采用老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale 5,GDS-5）[19]評估，該量表是從15 條目的老年抑郁量表GDS-15 中選取與臨床抑郁相關性最大的5 個條目構建而成，能夠簡單快速地評估患者抑郁狀態，在國內外研究中得到廣泛應用，該量表每個條目1 分，總分5 分，得分≥2 分者即存在抑郁癥狀；⑤患者自我管理水平采用糖尿病自我管理行為量表（the Scale of Diabetes Self-Care Activities, SDSCA）評估，該量表由萬巧琴等[20]漢化，總分77 分，按照實際得分/最高得分的結果進行分組， 比例≤0.4 為較差，0.4~0.8 為中等，≥0.8 為良好，經驗證有較好的信效度[7]。

1.2.2 資料收集 調查員經過統一培訓， 以中立語氣閱讀問卷條目， 通過面對面訪談的方式進行資料收集。 其他臨床資料在獲取病房管理者同意和配合后統一通過病歷系統獲取。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理和分析，計量資料符合正態分布者采用均數±標準差描述，不符合正態分布者采用中位數、四分位數間距描述，計數資料采用頻數、百分比描述。 衰弱狀態的單因素分析采用χ2檢驗， 多因素分析采用多元Logistic 回歸， 探索老年糖尿病患者衰弱相關影響因素。P<0.05 為差異有統計學意義。

1.3 質量控制 本研究的設計及實施均在相關專家指導下完成。考慮到調查對象均為老年患者，認知能力和文化水平參差不齊，因此調查問卷均由2 名研究員填寫，采取與患者面對面調查的形式完成，保證了資料收集的準確性。調查員在填寫問卷之前向患者充分說明研究目的、涉及到的填寫內容和測試方法，取得患者同意后開始調查，確保資料的真實性。 數據錄入由雙人進行，確保數據的準確性。

表1 老年糖尿病患者一般資料與衰弱影響因素的單因素分析

2 結果

2.1 研究對象基本資料 本研究共調查1007 例患者， 回收有效問卷998份， 有效回收率99.11%。 患者年齡60~90 歲，年齡中位數66（63~70）歲；男486（48.7%）例，女512（51.3%）例；居住地為城鎮患者895（89.7%）例，農村103（10.3%）例；文化程度為小學及以下203（20.3%）例，初中394（39.5%）例，高中/中專224（22.4%）例，大學及以上者177（17.7%）例；患者糖尿病病程1~40 年， 病程中位數14（8~20）年。患者其他基線資料信息見表1。

2.2 老年糖尿病患者衰弱現況 本組80（8.02%）例患者處于衰弱狀態，衰弱前期552 （55.31%） 例， 非衰弱366（36.67%）例。 相關衰弱指標發生率由高到低依次為：自述疲乏486（48.7%）例， 一年內體重下降≥5% 209（20.94%） 例， 行走能力下降109（10.92%） 例， 多種慢性疾病并存71（7.11%）例，耐力下降60（6.01%）例。

2.3 老年糖尿病患者衰弱影響因素分析 單因素分析結果顯示，不同衰弱狀態的老年糖尿病患者在年齡、性別、婚姻、BMI、糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平、糖尿病并發癥數量、多重用藥、睡眠、慢性疼痛、TUGT、下肢異常感覺、間歇性跛行、認知狀態、抑郁狀態、糖尿病自我管理水平上的差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

以衰弱狀態為因變量， 單因素分析有統計學意義（P<0.05）的變量為自變量，多元Logistic 回歸分析結果顯示BMI 水平、糖尿病并發癥數量、糖化血紅蛋白水平、慢性疼痛、抑郁狀態、TUGT 是老年糖尿病患者衰弱前期的影響因素（P<0.05）；糖尿病并發癥數量、糖化血紅蛋白水平、慢性疼痛、TUGT、間歇性跛行、抑郁狀態是老年糖尿病患者衰弱的影響因素 （P<0.05），見表2。

表2 老年糖尿病患者衰弱狀態影響因素的多元Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 老年糖尿病患者衰弱現況 本研究顯示，老年糖尿病患者衰弱發生率為8.02%， 衰弱前期發生率為55.31%。 目前國內外研究報道老年糖尿病患者衰弱發生率分別在15.1%~54.58%[7-9,12]和5%~48%[6,21,22]不等，總體略高于本研究，這可能與患者間種族、病情、衰弱評估工具，樣本量不同有關。 目前衰弱的評估工具并不統一，部分工具沒有衰弱前期與衰弱之分，不同研究結果存在差異。 以上國內研究樣本量均不超過300，本研究樣本量較其更大，這也可能是造成結果差異的原因之一。 同樣有研究顯示[12,21]，大量老年糖尿病患者處在衰弱前期的狀態， 與本研究結果一致，因此，老年糖尿病患者衰弱應當引起醫務人員的高度重視，及時對患者進行評估與干預，避免衰弱的發生與進展。

3.2 老年糖尿病患者衰弱癥狀 研究中近一半（48.7%）的患者存在疲乏的癥狀，其中24.45%（244/998）的患者僅因為疲乏被列入衰弱前期，其數量龐大，與相關報道結果一致[23]。 疲乏主要由血糖控制不佳、 心血管或周圍血管疾病引起神經肌肉功能障礙所導致，是糖尿病患者機體功能障礙，殘疾甚至死亡的預測因素之一[23]，嚴重影響患者健康狀況與生活質量。 因此及時對老年糖尿病患者進行相關癥狀的評估與管理對延緩衰弱的進展至關重要。

3.3 老年糖尿病患者衰弱影響因素

3.3.1 體重指數對衰弱的影響 目前多數研究認為，超重和肥胖是衰弱的風險因素[24]，也有研究認為，BMI 與衰弱間呈現U 型曲線關系， 即過高與過低的BMI 均增加老年患者衰弱風險[25]，可能的原因是超重肥胖會增加炎性標志物水平，降低機體抗氧化能力[24]，而低體重可能與營養不良有關[26]，因此兩者均會導致機體組織器官生理儲備和功能的下降， 從而引起衰弱。而本研究顯示，高BMI 可能是老年糖尿病患者衰弱前期的保護性因素（P<0.05），與以上結果不同，分析原因可能與研究間人群不同有關， 本研究納入人群均為糖尿病患者， 而以上研究中均為普通老年患者。 另外，本研究中BMI 對衰弱無影響（P>0.05）。 因此， 老年糖尿病患者BMI 是否對老年糖尿病患者衰弱狀態產生影響仍然需要更高質量和大樣本的前瞻性研究加以證實。

3.3.2 糖化血紅蛋白對衰弱的影響 高糖化血紅蛋白是老年糖尿病患者衰弱前期和衰弱的影響因素，這與Kalyani 等[27]的研究結果一致。 這可能是因為高血糖引起機體骨骼肌線粒體功能障礙[28]，相關微血管并發癥會導致多器官功能下降[29]所致。 但有研究表明，糖化血紅蛋白水平與衰弱之間存在U 型關系， 即高或低糖化血紅蛋白水平都是衰弱的風險因素[30]，也有研究認為，較低的糖化血紅蛋白水平與老年糖尿病患者衰弱相關[31]。 因此，目前糖化血紅蛋白水平與衰弱的關系并無統一結論，仍然需要更多研究加以證實。

3.3.3 糖尿病并發癥數量對衰弱的影響 糖尿病并發癥數量是老年糖尿病患者衰弱的影響因素， 與國外相關研究結果[32,33]一致，可能的原因是糖尿病導致機體各器官組織病變， 加速人體器官生理儲備和功能的下降，從而導致衰弱的發生。 因此，臨床中應當結合患者身體狀況，提供最佳的診療方案和護理措施，延緩糖尿病慢性并發癥的發生和發展， 從而延緩糖尿病患者衰弱的發生發展， 從而降低患者跌倒、殘疾、死亡等不良結局的風險。

3.3.4 行走能力對衰弱的影響 老年糖尿病患者 “起立—行走”時間是衰弱狀態的影響因素之一，與相關研究[34]結果一致。 一項系統評價結果[35]顯示，該測試在識別患者衰弱中具有較高的敏感性， 可能的原因是隨著年齡增長，機體肌肉成分發生改變，肌肉力量減退[36]，而糖尿病更加劇了這一過程，從而加速患者衰弱的發生。 另外，間歇性跛行是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。 由于周圍血管病變的發展，患者存在下肢動脈缺血[37]，容易出現間歇性跛行[38]，因活動能力受到限制而加速了衰弱的進展。 因此，在臨床工作中，應當充分評估糖尿病患者的活動能力，從而做到衰弱狀態的早期識別并及時給予干預。

3.3.5 慢性疼痛對衰弱的影響 回歸結果顯示，慢性疼痛是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。 一項納入1545 名老年人，長達18 年的前瞻性研究[39]顯示，疼痛是衰弱發生的風險因素 （OR=1.71, 95%CI: 1.41~2.09），這與本研究結果一致。慢性疼痛對患者是一種持續的壓力源， 需要機體持續激活與壓力相關的系統，從而消耗人體生理儲備，增加衰弱的風險[40]。疼痛還可能會導致下丘腦-垂體-腎上腺軸和細胞炎癥的改變，從而導致衰弱發生[39]。而與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易產生慢性疼痛[41]，因此，醫務人員應當注意對老年糖尿病患者進行疼痛評估， 及時采取相應措施，以延緩衰弱的發生和發展。

3.3.6 抑郁狀態對衰弱的影響 研究結果顯示， 抑郁狀態是老年糖尿病患者衰弱狀態風險因素之一，一項納入84351 名社區老年人的系統評價結果[42]顯示，抑郁狀態的老年人有更高的衰弱風險， 與本研究結果一致。 抑郁癥狀會影響老年人的行為和活動水平，減少其社會活動，導致患者功能狀態惡化，從而增加衰弱風險[43]。而多達三分之一的糖尿病患者受抑郁影響，糖尿病患者抑郁發生率是非糖尿病患者的兩倍[44]。因此， 臨床工作中應當特別注意對老年糖尿病患者進行抑郁狀態的篩查并采取相關心理疏導措施，以降低患者衰弱風險，從而改善患者身體狀況，提高生活質量。

4 結論

本研究中老年糖尿病患者衰弱及衰弱前期發生率較高。 BMI 水平、糖化血紅蛋白水平、糖尿病并發癥數量、“起立—行走”時間、間歇性跛行、慢性疼痛、抑郁狀態是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。 醫護人員應當加強對該人群衰弱狀態的評估， 提供專業化、個性化及全面化的診療和護理，以預防和延緩衰弱的發生和發展。 由于條件限制，本研究僅選取單中心患者進行研究，樣本代表性不足，采用橫斷面研究方法， 相關風險因素與衰弱之間的因果關系難以解釋。 接下來將會以前期研究為基礎，開展多中心、大樣本的前瞻性研究， 為制定有效的衰弱管理方案提供基礎。