護士對多點執業態度的質性研究

郝雅楠 張青月

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

隨著優質護理服務模式的發展，臨床對于護理質量及護理水平的要求越來越高，導致臨床護士工作負擔增加[1]。 護理事業發展面臨的護理人力資源短缺現象日益凸顯，護理資源缺乏成為全球性問題[2]。在我國不但護理人才短缺且護士崗位流失率高，導致護士人力資源嚴重不足，難以滿足醫護比及床護比[3，4]。 護士多點執業是指護士在1 所醫院注冊后，就可以進行多點靈活執業[5]。2015 年，為了緩解患者看病難，共享護士優質資源，廣東省試行了護士多點執業方案，鼓勵三級醫院的專科護士下到基層開設專科門診，反響良好[6]。此政策尚未在其他地方實行。本研究通過對護士的深度訪談，了解和描述護士對于多點執業的態度以及認知，為制訂相關政策提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016 年12 月至2017 年2 月，采取目的抽樣的方法， 選擇我院在崗護理工作者為研究對象。 納入標準：持有護士資格證書，并連續在臨床工作3 年及以上的護士，愿意參加本研究者。 邊收集資料邊分析，直到不再有新的主題出現。 本研究最后納入15 名護理工作者， 包含14 名女性及1 名男性；年齡25~49 歲；見表1。

1.2 資料收集方法 課題人員根據研究目的制定訪談提綱：①您是否了解護士多點執業？ ②您是否愿意參與護士多點執業？原因是什么？③您認為護士多點執業須具備的條件是什么？ ④您認為多點執業能給護士帶來哪些利弊？ 采用半結構式深入訪談法，訪談前告知研究對象本次研究的內容、目的和意義，在征得研究對象同意后，簽署知情同意書及進行錄音。 每次訪談時間為20~30 min，24 h 內將錄音轉錄為文字。

1.3 資料分析方法 采用Colaizzi 分析法對資料進行反復閱讀、分析、反思、編碼、分類, 提煉主題[7]。 在每段錄音完成后及時將語音轉換成文字， 在反復認真閱讀訪談內容和備忘錄的基礎上，2 名成員獨立對重復出現的有重要意義的陳述觀點進行編碼、分類，研究小組成員集體討論，對資料進行歸納、整理，然后形成主題框架，再對框架進行討論分析，意見不同的地方反復討論分析，直至達成共識沒有新的主題產生。

表1 訪談對象一般資料（n=15）

2 結果

2.1 限制因素

2.1.1 擔心入戶操作增加醫療隱患， 給護士人身安全帶來威脅 大部分受訪者擔心多點執業會增加醫療糾紛的風險，且可能會給護士的人身安全帶來威脅。H：“如果到社區醫院執業的話，不可避免地會入戶進行護理操作，在這過程中，如果出現意外情況，不能及時地聯系醫生進行處理。 ” L：“多點執業就要增加工作時間，影響人的精力和體力，容易出現護理差錯及事故。 ” K：“護士大多數為女性，如果我們單獨到患者家里去執業的話，除了路途遙遠，我們的人身安全怎么保障？ ”傷醫事件的頻發也讓護士擔心自己的人身安全。 M：“比如說在患者家里進行操作的時候，靜脈輸液多次不成功，怕患者家屬不理解，覺得這么簡單的事情也做不好，哪怕他們不攻擊你，要告你，那也是特別沒有保障的。 ”

2.1.2 護理工作規范不統一，護士勝任力參差不齊 護理工作的規范與標準是保證護理質量的前提條件。掌握護理操作規范是護士的基本素質。 但受醫療機構的性質、服務范圍、服務質量、管理制度等方面的限制，各醫院的護理工作規范不統一，護士的勝任力參差不齊。 C：“盡管天津市護理規范是統一的，但外出其他醫院可能會遇到操作的細節不一致， 難以開展工作。 ” E：“溝通技巧是建立人際網絡的基礎，外出坐診需要做好與患者的溝通。 ”F：“各級醫院護士規范化培訓的著重點不一致， 難以達到同等水平的護理技能。 ”K：“多點執業需要全面專科及理論知識，這樣才能有能力再去其他醫院執業。 ”N：“我是兒科的護士，讓我面對其他病種的成人患者，有些專業性操作難以獨立完成，需要其他經驗豐富的老師進行指導。”

2.1.3 加劇工作-家庭角色沖突 大部分受訪者認為如果實行護士多點執業， 將會消耗護士大量的時間和精力， 占用其業余時間， 難以同時兼顧工作和家庭。 B：“臨床工作本身已經很辛苦，我還要用業余時間去其他醫院上班，影響休息，同時正常的工作效率會降低。 ” A：“我在完成本職工作的時候已經很費時間精力了，平時完成自己本職的工作外，還要負責科里的教學、科研工作，每天的工作時間很長，沒有富余的時間和精力再去外出工作。”L：“臨床工作繁忙，如果再多點執業的話，肯定加重工作負擔。 ”J:“我覺得主要還是家里因素吧，因為這個年齡階段，上面有老人，下面有孩子，尤其是像孩子上學的，接送孩子上學本來就很費事，不可能歇班還去外邊！ ”L：“我覺得主要是業余時間太少， 平時都沒有時間照顧孩子和老人，并且自己除了工作外，還有好多自己的私事，再去別的醫院肯定沒有精力了。 ”

2.2 促進因素

2.2.1 增加經濟收入 付出與回報之間的平衡是社會需求理論的基本要求， 經濟收入的增加是多點執業最直接的一個結果。 H：“多勞多得，收入肯定會高一些。 ”I：“如果精力和體力都可以耐受，這樣可以增加收入減輕我的經濟負擔，何樂而不為？ ”

2.2.2 提升綜合能力，實現自我價值 多點執業能夠多方面地提升護士綜合能力， 為實現自我價值奠定基礎。 本次訪談中多名受訪者的敘述均體現了這一點。B：“我是一個置管護士，如果平時能夠再去別的醫院工作的話，那相對我的置管例數會增加，也會積累更多的置管經驗，對專業水平來說也是一個提升。 ”M：“為今后延續護理提供一條思路。 ”H:“多點執業為今后熱愛護理職業的人提供很好的機會， 可盡情施展他們的技能，實現自我價值。 ”

2.2.3 實現優質資源共享 護士多點執業就醫政策的出臺， 將為解決三級醫院護理人員超負荷的工作狀態提供新的方向。F:“這個政策逐漸推廣下去，受到群眾的認可，基層的病源會逐漸增多，會慢慢減少二級/三級醫院的壓力， 但不知道醫院之間的工作時間是否可以錯開。 ”K“作為一名導管護士，如果工作時間允許我認為我可以到二級或一級醫院去做一些導管，滿足下級醫院的需求。 ” G：“有些家離醫院比較遠的患者，在治療間歇期，也需要跑到醫院里來PICC換藥，這樣患者也比較麻煩，我們的工作負擔也比較重。 如果可以在社區醫院或是下級醫院工作的話，分流患者，這樣患者減少了來回奔波的時間，也能減輕我們醫院護士的工作負擔。 ”

3 討論

3.1 建立醫療風險保障制度， 加強護士人身安全保障 本研究中大部分護士認為多點執業會增加醫療風險，由于多點執業的工作地點、工作時間及服務對象很難確定，多點執業單位之間的責任劃分不明確，現有法律很難做到對多點執業護士的保護， 對護士的人身安全存在威脅和隱患。特別是在醫療條件不理想的基層醫院、 護理院甚至患者家庭中護理風險較大， 因此發生意外事故的責任問題應當重點關注[8]。目前醫師多點執業已經是國家深化醫藥衛生體制改革的重點工作[9]，2015 年廣東省衛生與計劃生育委員會發布《廣東省持續改善護理服務重點工作方案》[10]。建議借鑒醫師多點執業和廣東省護士多點執業的經驗，建立護士多點執業實施細則和相關法規，明確醫療風險責任主體， 切實保障護士在執業過程中的合法權益。 此外，還可為多點執業護士購買意外保險，為其提供安全保障。

3.2 創立合作性機構，為護士多點執業提供便利 護士日常工作繁忙，經常無法按時下班，甚至有些科室由于人手緊缺，經常需要加班。 研究顯示部分護士有從事多點執業的意愿， 但對能否良好地協調多個執業單位間的工作時間和管理要求存在顧慮。 今后可以創立醫療合作機構， 便于互相協商如何對多點執業護士合理排班， 在工作時間安排方面為護士多點執業提供便利，做到真正有效地利用人力資源，實現醫院間的資源共享，使護士多點執業價值最大化。

3.3 加強規范化培訓，提升護理質量 本次訪談對象均認為只有自身專業知識及專業技能過硬才能勝任多點執業這項工作， 而多點執業單位間質量標準及管理規范不統一可能會給護理人員開展工作帶來阻力。 衛生部門若想開展護士多點執業需縮短目前護士之間專業知識及專業技能的差異水平，一方面，文化水平、工作年限、職稱、溝通技巧等不同，其護士的專業及理論知識各方面參差不齊[11]，難以確保護士能順利完成外出就診；另一方面，各醫院對護理人員的培訓著重點不一致，加之護理的病種不同，難以開展工作。 因此建議管理者在護士多點執業實行前進行護理人員的專業化培訓，統一質量標準及管理規范。

3.4 合理配備工作時間， 緩解工作-家庭沖突 多名受訪者表示兼顧好工作和家庭關系是開展多點執業的前提，在中國傳統模式中，從事護理職業中女性居多，生活中肩負著關愛子女及照顧老人的責任，工作中肩負起愛護與尊重患者的使命， 使得其難以平衡時間及精力，從而引起工作-家庭角色沖突；此外，目前臨床護理人員嚴重短缺，護理人員本職工作繁忙，無法平衡工作和家庭[12]，同時又承擔著繁重的教學及科研任務[13]，很難有時間及精力去多點執業。 因此建議護理管理者高度關注護士排班及工作情況， 平衡護理工作與家庭生活之間的沖突， 為護理人員創造更多的平臺展示自己的價值， 進而提高護理人員選擇多點執業的意愿。

3.5 發揮專科護士優勢，提升專業內涵 本研究中具有專科護士資質的護士均提到多點執業能充分發揮他們的專科特長，更適合從事多點執業，在專業領域能發揮更大的作用，實現職業價值。 專科護士在某一特殊領域或專門護理領域具有較高的水平和專長[14]，如靜脈治療專科護士、傷口造口師、糖尿病專科護士等專業具有較好的獨立性及發展性[15]，多點執業的開展對于專科護士而言， 不但能更好的規劃她們的職業生涯，提供更大更廣的發展平臺，也能促進專科護士的成長與進步，充分發揮專科護士的專業優勢，提升專業內涵，加速臨床護理專家的培養。

4 結論

護士多點執業是延續性護理的延伸， 也是醫藥衛生體制改革的一項重要舉措[8]。 本研究顯示，多數護理人員對護士多點執業的開展持有樂觀積極的態度，表示在自身精力體力允許、法律法規健全、工作生活合理安排的情況下愿意參與護士多點執業，這樣不但能提高自身專業技術及科研等方面的能力，還能更好的實現自身職業價值。 因此，該政策的實施必須依靠上級部門不斷完善相關法律法規， 有效維護護士的合法權益；制定嚴格的管理及培訓制度，為護理安全提供有利保障，只有這樣才能揚長避短，使護士多點執業真正做到雙贏。