39例空軍飛行員前交叉韌帶損傷術后中長期隨訪研究

隨著近年來軍事訓練水平的不斷提高，訓練強度不斷增大，飛行員運動損傷率也在提高，骨科疾病成為飛行員住院排名第一的原因[1]，關節鏡手術是飛行員骨科手術主要種類[2]。飛行員作為軍隊的一個特殊的人員類別，日常訓練及實戰有別于其他人員類別，因此有必要對其進行專門研究。雖然對于飛行員的損傷情況及疾病譜已有統計報告[1，3]，但損傷后接受手術的飛行員作為最有可能因損傷影響損傷后復飛的人群，國內外均解見系統報道?？哲娞厣t學中心為軍隊飛行員治療與鑒定的最高醫療機構，近年來全空軍及陸軍航空兵多數飛行員的關節鏡手術均由我中心完成，對90例接受關節鏡手術的飛行員進行統計分析，發現前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷占比超過1/2[2]，因此有必要進行專門論述。本研究回顧分析39例接受ACL重建的空軍飛行員，對其進行了2～7年的隨訪。

1 對象與方法

1.1 對象自2012年8月—2017年10月，空軍特色醫學中心骨科住院接受關節鏡下ACL重建手術的飛行員39例，均為男性。手術時平均年齡（32.3±5.5）歲，平均從受傷到手術時間（47.0±66.1）個月（0.2～316個月），平均身高（174.2±3.8）cm；平均體質量（74.9±7.4）kg；平均體質量指數（BMI）（24.7±2.2）kg/m2；吸煙者24例（61.5%）。飛行機種：殲擊機16例、直升機12例、運輸機7例、教練機3例、強擊機1例。平均總飛行時長（1 431.0±1 188.2）h（200～6 000 h）。術前均行MRI明確前交叉韌帶斷裂。

1.2 手術方法常規采用膝關節內外側關節鏡入路探查關節內韌帶及半月板、軟骨損傷情況，確認ACL斷裂后，取同側自體股薄肌及半腱肌肌腱，折疊4～6股，使最終肌腱直徑＞7 mm，長＞9 cm，作為移植物。根據半月板損傷情況給予部分切除或縫合；對于軟骨損傷，如損傷剝脫的軟骨不穩定，予以部分修整；對于股骨髁間窩狹窄，有可能引起重建韌帶撞擊的予以擴大成形；對于有脛骨端ACL殘端的，予以保留；對于單束存留的予以保留。采用經內側關節間隙方法建立股骨隧道，股骨端固定采用可調袢或橫穿釘固定，脛骨端采用帶鞘可吸收釘固定或普通可吸收釘+門形釘固定。術畢用棉花腿加壓包扎，支具固定于伸直位。

1.3 術后處理及隨訪術后用支具保護6周并減少患肢負重，加強下肢肌肉靜態力量訓練。無半月板縫合者術后2 d開始關節屈伸練習，對于有半月板縫合者，術后3周開始屈伸練習。6周后僅在活動時佩戴支具，直至術后3個月。3個月后開始慢跑等訓練。術后隨訪2～7年，隨訪時按照國際膝部委員會主觀評估表（IKDC）[4]和膝關節功能Lysholm評分表[5]進行功能評估。

1.4 術后飛行合格標準根據經驗，一般在術后5～6個月左右給予飛行合格結論，設置飛行合格標準為：有飛行意愿及飛行信心；可以無障礙進出飛機座艙及操縱飛行器；Lachman試驗及90°抽屜試驗膝關節松弛＜3 mm；膝關節軸移試驗陰性、內外翻試驗陰性；膝關節無腫脹及積液；患側膝關節主動伸直無障礙，主動屈曲與對側差＜10°；患側大腿肌肉圍度較對側差＜10%，膝關節屈伸肌力V級；日常行走、跑步、上下樓無不適，無關節卡頓及不穩感；磁共振復查重建韌帶存在并張力良好、膝關節內無明顯積液；合并半月板損傷縫合者，磁共振復查半月板形態、位置良好。

1.5 統計學處理應用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，計量資料符合正態分布，采用兩兩比較t檢驗，多組比較采用ANOVA檢驗，變量和因變量均為連續數據采用Pearson相關性分析。對于定性資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 致傷因素及術中所見結果顯示，39例ACL斷裂的飛行員中有26例是因為打籃球損傷，占比高達66.7%（表1）。在飛行機種中，殲擊機和直升機飛行員占比最高，分別為41%和30.8%。術中發現，韌帶斷裂均位于接近股骨止點處，有6例因損傷時間長，ACL已消失不見。37例（94.9%）完全斷裂，2例（5.1%）單束斷裂，術中予以保留。合并有髁間窩狹窄者10例（25.6%）、半月板損傷27例（69.2%）、軟骨損傷16例（41.0%）、滑膜皺襞6例（15.4%）。手術均采用同側自體半腱肌、股薄肌移植，根據肌腱長度折疊成4～6股使用，折疊后肌腱直徑7 mm 9例（23.1%）、8 mm 25例（64.1%）、9 mm 5例（12.8%），平均（7.88±0.55）mm。股骨端肌腱固定方式攀鋼板13例（33.3%）、可吸收橫穿釘26例（66.7%）。脛骨端采用普通可吸收螺釘+門型釘7例（17.9%）、IntraFix帶鞘可吸收螺釘32例（82.1%）。

表1 飛行員前交叉韌帶損傷患者致傷原因分布表

2.2 術后恢復飛行及隨訪術后4例停飛（3例其他原因，1例術前即有膝骨關節炎表現，術后膝關節功能不佳停飛），35例符合恢復飛行標準，予以放飛，平均放飛時間為術后（5.89±3.09）個月，在放飛的35例中有1例在繼續飛行1年多后，因膝關節功能不佳停飛，此例患者也是術前已有膝骨關節炎表現。術后32例獲得平均（49.12±18.29）個月（23.43～86.57個月）的隨訪。末次隨訪時平均IKDC評分為（92.53±5.16）分；Lysholm評分為（98.28±2.87）分。7例術后失訪，無2年以上隨訪記錄，予以排除。

2.3 術前情況對合并半月板、關節軟骨損傷及髁間窩狹窄的影響將39例患者按照受傷后＜6個月手術作為分界點，由于所有病例中沒有傷后6～12個月手術者，傷后＜6個月手術17例和傷后＞12個月手術22例。傷后＞12個月手術合并軟骨損傷的比例確實大幅增高，差異有統計學意義（χ2=13.514，P=0.000）。傷后＞12個月手術合并髁間窩狹窄和半月板損傷明顯增加。體質量指數與術中半月板損傷、軟骨損傷及髁間窩狹窄，差異無統計學意義。合并半月板損傷的患者中吸煙與否差異無統計學意義。合并軟骨損傷的患者中吸煙與否差異有統計學意義（χ2=6.503，P=0.011）。合并髁間窩狹窄的患者中吸煙與否差異有統計學意義（χ2=4.603，P=0.032）（表2）。

表2 飛行員前交叉韌帶損傷患者術前情況對合并半月板、關節軟骨損傷及髁間窩狹窄的影響[例（%）]

2.4 術前情況對術后功能康復情況的影響患者體質量指數、手術時年齡、受傷時年齡、傷后手術時間與術后IKDC評分和Lysholm評分無相關性（P＞0.05）（表3）。以BMI≥25 kg/m2為分界，將32例患者分成2組進行比較，術后IKDC評分和Lysholm評分差異均無統計學意義。32例飛行員按受傷后手術時間分為2組（＜6個月和＞12個月），2組術后末次隨訪時IKDC評分和Lysholm評分差異無統計學意義（P＞0.05）。吸煙與否術后IKDC評分和Lysholm評分也差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表3 飛行員前交叉韌帶損傷患者術前一般情況與術后康復情況之間的相關性

2.5 術中情況對術后功能康復情況的影響結果發現，有無髁間窩狹窄、軟骨損傷、半月板損傷術后IKDC及Lysholm評分差異無統計學意義（表5）。不同的股骨固定方式、脛骨固定方式、肌腱直徑術后IKDC及Lysholm評分也差異無統計學意義（表6）。

表4 飛行員前交叉韌帶損傷患者不同術前一般資料術后IKDC及Lysholm隨訪評分的比較

表5 飛行員前交叉韌帶損傷患者不同術中處理情況術后IKDC及Lysholm隨訪評分的比較

表6 飛行員前交叉韌帶損傷患者不同手術方式及肌腱直徑術后IKDC及Lysholm隨訪評分的比較

2.6 停飛情況本組39例飛行員中停飛5例，均為術后3年以上才接受手術，其中4例有較重的半月板損傷，因傷后到手術時間長，損傷的半月板無法縫合，只能部分切除。5例中3例并非因膝關節功能不佳而停飛，2例因膝關節功能不佳停飛，均為手術前已有較重的膝骨關節炎表現所致。

3 討論

3.1 ACL損傷到手術時間對關節損傷程度及預后的影響一項對72例ACL損傷的年輕患者進行保守治療，平均隨訪3年，顯示1/2以上均效果不佳，因此，對于有運動需求的年輕患者應盡量考慮手術治療[6]。2012年，荷蘭骨科協會通過多學科回顧性分析發表了《ACL損傷診治指南》[7]，認為發生ACL損傷到手術的時間過長與手術后預后不佳有直接關系，證據等級為2級。本研究結果顯示，雖然ACL損傷到手術的時間過長，在術后2～5年隨訪的結果中關節功能差異無統計學意義，但從損傷到手術的時間過長，的確會導致合并半月板損傷、軟骨損傷及髁間窩狹窄的幾率增高，可能還需要更長時間的隨訪、更多的樣本量以及其他的觀察指標，才可以發現受傷到手術時間與預后之間的相關性。

3.2 ACL重建術后恢復飛行的時機選擇ACL重建術后一般3個月左右，患者即可以恢復日常生活，不受影響，但仍不適合參加高強度運動。從生物學和功能學上來說，運動員在ACL重建術后2年內恢復高強度運動發生再損傷的幾率較高[8]。為保障飛行安全并盡量降低手術對飛行的影響，設置飛行合格時間為術后5～6個月，但限制其劇烈運動，在繼續適應性飛行的同時，繼續加強功能鍛煉，在術后1年恢復劇烈運動，術后2年爭取恢復傷前運動水平。

3.3 停飛情況分析本組39例無一例因重建的ACL功能不佳而停飛。認為傷后到手術時間長導致膝關節退變是導致ACL損傷飛行員停飛的一個重要因素，這一假設還需要有更多樣本進行統計學分析才能確認。

3.4 ACL重建與術與術后骨關節炎目前，對于ACL重建是否可以降低骨關節炎的發生，并沒有高質量的隨機對照研究數據支持。系統回顧分析顯示，ACL重建術后10年，影像學上有骨關節炎表現的占51.6%，主要表現在髕股關節，是對側未手術膝關節發生骨關節炎的4倍[9]。半月板切除雖然在ACL重建術后5年內與骨關節炎發生沒有相關性，但術后15年，半月板切除者骨關節炎發生的幾率明顯增高[10]。一項系統回顧分析，對比了375例ACL解剖重建與1 696例非解剖重建術后隨訪平均15年骨關節炎發生的比例，結果顯示，解剖重建后發生骨關節炎為23.2%，而非解剖重建術后發生骨關節炎為43.9%[11]。一項對421例ACL重建患者隨訪2～3年的研究結果顯示，年齡偏高、更高的體質量指數以及同時伴有半月板損傷術后發生骨關節炎表現的幾率增加，而同時伴有軟骨損傷則與術后發生骨關節炎的相關性不大[12]。本研究中2例因功能不佳而停飛的飛行員均為術前已有骨關節炎表現，下一步將通過更長時間的隨訪，研究在飛行員中ACL重建與骨關節炎的關系。

綜上所述，飛行員多因打籃球損傷ACL，這可能與飛行員平時體能訓練的方式單一，無合適的運動場地及器械有關。殲擊機和直升機飛行員ACL損傷占比較高，這可能與這些飛行員普遍較年輕，愛運動有關。ACL損傷后12個月以上手術，合并半月板及關節軟骨損傷和髁間窩狹窄的幾率大大增加，因此ACL損傷后應積極手術治療，盡量減少受傷到手術的時間。抽煙也是ACL損傷后合并關節軟骨損傷和髁間窩狹窄的一個相關因素，因此應該鼓勵飛行員戒煙。排除術前已有的骨關節炎和其他疾病情況及飛行員個人原因，ACL重建術可以達到100%恢復飛行，且術后中長期（2～7年）隨訪顯示膝關節功能均恢復良好，不影響飛行，ACL重建術在飛行員中療效良好?？傮w來說，術前合并損傷情況及手術方式對術后中長期IKDC評分和Lysholm評分差異無統計學意義上。

應改善目前飛行員體能訓練方式單一、訓練場地差及器械不足的現狀，并加強防傷指導，從而降低膝關節損傷的發生。對于飛行員ACL損傷，應早診斷、早治療，普遍手術效果良好，可以在術后6個月左右重返藍天?；謴惋w行后還應繼續指導飛行員功能康復，在術后1～2年恢復傷前運動水平。