不同引流及加壓方式對(duì)乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響

吳雪蓮 胥潤(rùn) 李霞

（1 四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院乳腺外科 綿陽(yáng)621053；2 四川省精神衛(wèi)生中心 綿陽(yáng)621053）

乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，居女性惡性腫瘤首位。目前治療乳腺癌最主要和最有效的方法仍是手術(shù)，臨床使用最多的是乳腺癌改良根治術(shù)，隨著保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的運(yùn)用，乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少，但術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死仍是乳腺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。并發(fā)癥的發(fā)生不僅延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也推遲了術(shù)后放化療等綜合治療時(shí)間，增加術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究探討不同負(fù)壓引流及加壓包扎方式對(duì)乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年1 月～2018 年12 月收治的95 例行乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)心、肺、肝、腎等重要臟器疾病；無(wú)糖尿病及需口服激素治療的疾??；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在正常范圍；術(shù)前乳腺專科彩超提示腫瘤大小均為T(mén)1～T2，腋窩未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)；術(shù)前骨掃描、CT、彩超等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；術(shù)前穿刺活檢均確診為單側(cè)乳腺癌；術(shù)前均未行新輔助治療。95 例乳腺癌患者年齡35～65 歲，平均47.4歲，根據(jù)負(fù)壓引流及加壓包扎方式不同將患者分為三組。A 組28 例，年齡35～61 歲，平均（47.4±7.3）歲；體質(zhì)量42～64 kg，平均（51.9±6.2）kg；身高154～165 cm，平均（159.5±2.7）cm；腫瘤直徑2.2～3.9 cm，平均（3.1±0.4）cm。B 組37 例，年齡36～65 歲，平均（46.5±8.8）歲；體質(zhì)量41～63 kg，平均（50.9±6.0）kg；身高153～167 cm，平均（160.1±3.8）cm；腫瘤直徑1.8～4.3 cm，平均（3.2±0.7）cm。C 組30 例，年齡35～64 歲，平均（48.6±9.4）歲；體質(zhì)量38～67 kg，平均（50.5±7.9）kg；身高155～164 cm，平均（159.1±2.5）cm；腫瘤直徑2.1～4.9 cm，平均（3.2±0.7）cm。三組年齡、身高、體質(zhì)量、腫瘤直徑等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 三組患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，主刀醫(yī)師為同一副主任醫(yī)師。具體術(shù)式：皮膚切口取距腫塊2 cm、3 cm、5 cm 橫梭形切口，游離皮瓣向上至鎖骨下緣、向內(nèi)至胸骨旁、向外至背闊肌前緣、向下至腹直肌前鞘。距切口2 cm 以內(nèi)的皮瓣要求保留＜3 mm 的皮下脂肪，此后皮瓣逐漸增厚。用同一型號(hào)電刀清掃胸大小肌間淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)（5 例清掃1～3 水平腋窩淋巴結(jié)，其余90 例均清掃1～2 水平腋窩淋巴結(jié)）。A 組術(shù)后一根負(fù)壓引流管置于腋窩頂部并自背闊肌前緣最低處戳孔引出固定，無(wú)菌紗布填塞于腋窩、鎖骨下、胸骨旁和其它凹陷處皮膚表面，盡可能消除皮瓣與胸壁肌肉間殘腔，表面再用無(wú)菌敷料覆蓋切口。接著將彈力繃帶加壓于兩側(cè)腋下至肋弓之間，加壓包扎注意松緊適宜，以保證引流管引流通暢無(wú)受壓，同時(shí)不影響患者呼吸及血液、淋巴液回流為度。B 組術(shù)后采用兩根負(fù)壓引流管，一根負(fù)壓引流管置于胸骨旁，引流管自患側(cè)胸前壁最低處戳孔引出固定，另一根負(fù)壓引流管置管方法同A 組，術(shù)后加壓包扎方式亦同A組。C 組術(shù)后置管方法同B 組，但不加壓包扎。三組術(shù)后適當(dāng)限制患側(cè)上肢活動(dòng)，并分別記錄術(shù)后24 h、48 h 及72 h 總引流量，換藥時(shí)注意檢查是否有皮下積液及皮瓣壞死，負(fù)壓引流管及配套引流壺有無(wú)漏氣。根據(jù)引流量決定拔管時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后24 h、48 h、72 h 總引流量。（2）切口感染發(fā)生情況：以手術(shù)切口處皮膚出現(xiàn)紅腫痛，有分泌物且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，患者體溫＞38℃為標(biāo)準(zhǔn)[3]。（3）皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生情況：以皮下觸及波動(dòng)感，穿刺抽出不凝固液體大于等于5 ml 為皮下積液診斷標(biāo)準(zhǔn)；以全層皮瓣顏色明顯變黑，切割時(shí)無(wú)新鮮血液流出為皮瓣壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中皮下積液處理采用在超聲引導(dǎo)下用50 ml 注射器接10 ml 注射器針頭抽吸，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，抽吸后予以加壓包扎。（4）拔管時(shí)間：以24 h 引流量持續(xù)3 d小于15 ml 為拔管標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用DPS 軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組與B 組術(shù)后引流量、帶管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術(shù)后24 h、48 h、72 h 引流量少于B 組，帶管時(shí)間短于B 組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。A 組有2 例發(fā)生皮下積液，B 組有1 例發(fā)生皮下積液，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 例經(jīng)彩超定位下穿刺抽液并加壓包扎后，積液消失。A 組與B 組各有1例出現(xiàn)切口皮膚紅腫，但經(jīng)酒精紗外敷切口換藥，皮膚紅腫均消退，未列入切口感染。見(jiàn)表2。

表1 A 組與B 組術(shù)后引流量及帶管時(shí)間比較

表1 A 組與B 組術(shù)后引流量及帶管時(shí)間比較

組別 n 24 h 引流量（ml）48 h 引流量（ml）72 h 引流量（ml）帶管時(shí)間（d）A 組B 組P 28 37 90.7±8.6 109.1±9.9 0.000 1 170.8±7.6 194.8±15.9 0.000 1 224.3±9.9 256.7±12.7 0.000 1 8.9±1.2 12.2±1.1 0.000 1

表2 A 組與B 組術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生情況比較（例）

2.2 B 組與C 組術(shù)后引流量、帶管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組術(shù)后24 h、48 h、72 h 引流量少于C 組，帶管時(shí)間短于C 組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。B 組有1 例發(fā)生皮下積液，C 組有5 例發(fā)生皮下積液，B 組皮下積液發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。6 例經(jīng)彩超定位下穿刺抽液并加壓包扎后，積液消失。C 組有2 例出現(xiàn)切口皮膚紅腫，經(jīng)與A 組與B 組相同方法處理后，紅腫消退，患者無(wú)發(fā)熱，故也未列入切口感染。見(jiàn)表4。

表3 B 組與C 組術(shù)后引流量及帶管時(shí)間比較（

表3 B 組與C 組術(shù)后引流量及帶管時(shí)間比較（

組別 n 24 h 引流量（ml）48 h 引流量（ml）72 h 引流量（ml）帶管時(shí)間（d）B 組C 組P 37 30 109.1±9.9 175.4±9.8 0.000 1 194.8±15.9 335.4±11.7 0.000 1 256.7±12.7 470.7±11.1 0.000 1 12.2±1.1 14.0±1.1 0.000 1

表4 B 組與C 組術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生情況比較（例）

3 討論

皮下積液是乳腺癌改良根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，不同學(xué)者報(bào)道的發(fā)生率差異較大[6～7]。發(fā)生皮下積液的主要原因有：游離皮瓣下方的空腔中淋巴液聚集；清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，淋巴管未徹底結(jié)扎，導(dǎo)致淋巴管漏；腋窩淋巴結(jié)清掃后淋巴回流不暢，淋巴液漏出；負(fù)壓引流管拔除過(guò)早，引流不充分；各種原因引起負(fù)壓引流管引流不暢；使用電刀，術(shù)中高溫使脂肪液化，滲液增多；創(chuàng)面滲血包扎不當(dāng)?shù)取?/p>

乳腺癌術(shù)后有效的通暢引流、合理的加壓包扎對(duì)減少皮下積液、促進(jìn)皮瓣愈合具有重要作用。本研究中，同時(shí)加壓包扎情況下，采用單管負(fù)壓引流聯(lián)合加壓包扎方式處理的A 組術(shù)后24 h、48 h、72 h 的引流量均少于雙管負(fù)壓引流聯(lián)合加壓包扎的B 組，帶管時(shí)間也較B 組短，且術(shù)后皮下積液發(fā)生率與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能為：（1）單管負(fù)壓引流范圍相對(duì)較局限，不如雙管負(fù)壓引流充分，故而A 組術(shù)后24 h、48 h、72 h 的引流量少于B組；（2）在持續(xù)負(fù)壓吸引及加壓包扎作用下，皮瓣緊貼胸壁，隨時(shí)間推移，新的毛細(xì)血管形成，游離后皮瓣血供重建，部分積液被吸收，同時(shí)皮瓣與胸肌之間的貼合越加緊密，皮瓣下方空腔減少，積液的產(chǎn)生也明顯減少[8]。A 組帶管時(shí)間較B 組短，除上述A 組引流量較B 組少以外，還可能與以下原因有關(guān)：即當(dāng)A 組達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)，因只有一根負(fù)壓引流管，一次性拔除。而B(niǎo) 組有兩根負(fù)壓引流管，兩根負(fù)壓引流管達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間常有所差異，加之部分臨床醫(yī)師過(guò)分謹(jǐn)慎，導(dǎo)致B 組總的拔管時(shí)間延后。本研究采用雙管負(fù)壓引流聯(lián)合加壓包扎處理的B 組術(shù)后24 h、48 h、72 h 引流量均明顯少于雙管負(fù)壓引流不聯(lián)合加壓包扎的C 組，皮下積液發(fā)生率低于C 組，帶管時(shí)間短于C 組，這與已有的研究結(jié)果一致[9]。分析原因?yàn)榧訅喊蛊ぐ昃o貼胸壁，有利于減少引流量，減少術(shù)后皮下積液發(fā)生，縮短帶管時(shí)間，故而對(duì)于肥胖（引起皮下積液的重要因素）患者，負(fù)壓引流聯(lián)合加壓包扎可以盡可能減少積液，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

皮瓣壞死也是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，部分患者還可出現(xiàn)切口感染。本研究中95 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)皮瓣壞死及切口感染，分析原因可能為：（1）納入病例數(shù)偏少；（2）為盡可能減少變異因數(shù)，入組的患者均系無(wú)糖尿病及需口服激素治療的疾病，且BMI 在正常范圍，臨床分期T1～2N0M0，故患者一般情況相對(duì)良好；（3）根據(jù)上文所述，乳腺癌改良根治術(shù)后，皮下積液，皮瓣與胸壁不能緊密貼合，血供重建受影響，因而也會(huì)引起皮瓣壞死及切口感染。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)曾報(bào)道乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率為6%～40%[6]，本研究中皮下積液發(fā)生率為8.4%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本相符。但各例積液量不多，通過(guò)穿刺抽液聯(lián)合加壓包扎處理后愈合，故皮瓣血供未明顯受到影響。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后單管負(fù)壓引流聯(lián)合加壓包扎可減少術(shù)后引流量，減少患者帶管數(shù)量，縮短帶管時(shí)間，同時(shí)不會(huì)增加皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生率。但國(guó)內(nèi)陳軍[10]的研究結(jié)果認(rèn)為雙管負(fù)壓引流具有引流更通暢，可明顯減少術(shù)后皮瓣壞死積液發(fā)生的優(yōu)勢(shì)。為謹(jǐn)慎起見(jiàn)，本研究未將單管負(fù)壓引流不聯(lián)合加壓包扎用于乳腺癌改良根治術(shù)后，故在此未作討論。影響皮下積液、皮瓣壞死等術(shù)后并發(fā)癥因素眾多，預(yù)防是重點(diǎn)，具體方案仍有待探討。