經皮微創鋼板內固定術與切開復位內固定術治療脛骨干骨折的療效比較

葉建興

（廣東省江門市新會區中醫院骨四科 江門529100）

脛骨骨折是骨科最常見的骨折類型之一，由于解剖部位的原因，脛骨遭受暴力損傷的機會較多，約占全身骨折的13.7%[1]。目前臨床常應用切開復位內固定術（ORIF）治療脛骨干骨折，但該術治療切口較大，損傷范圍較廣，易影響局部血液循環，對患者術后恢復造成一定影響[2]。隨著醫療科技的發展，患者對微創手術需求日益提高，許華亮等[3]將經皮微創鋼板內固定術（MIPPO）用于治療肱骨近端骨折，療效顯著。但目前應用該術治療脛骨干骨折的臨床研究較少。本研究旨在比較經皮微創鋼板內固定術與切開復位內固定術治療脛骨干骨折的臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年7 月～2019 年7月收治的脛骨干骨折患者50 例為研究對象，采用隨機數字表法為研究組和對照組，各25 例。研究組男18 例，女7 例；年齡22～65 歲，平均（42.09±10.31）歲；骨折原因高處墜落7 例，交通事故13 例，摔傷5例；AO 分型：A1 型13 例，A2 型12 例。對照組男17例，女8 例；年齡21～63 歲，平均（43.12±11.21）歲；骨折原因高處墜落8 例，交通事故11 例，摔傷6 例；AO 分型：A1 型14 例，A2 型11 例。兩組性別、年齡、病程、病情等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）結合影像學、病史、臨床癥狀檢查確診為脛骨干骨折，有行內固定術適應證；（2）年齡18～80 歲；（3）AO 分型為A 型；（4）生命體征平穩，精神穩定，查體合作。排除標準：（1）經評估存在手術禁忌證，不適合手術治療者；（2）AO 分型為B、C 型者；（3）合并免疫系統、血液系統、嚴重心肺肝腎疾病者；（4）病理性骨折者。

1.3 手術方法 研究組行經皮微創鋼板內固定術：患者取平臥位，采用持續硬膜外麻醉，常規鋪巾消毒后，在C 臂X 線透視機下，以骨折近端作5 cm 長縱行切口，深度達深筋膜層；分離深筋膜與骨膜，復位骨折斷端，選用合適的動力加壓鋼板經皮由脛前肌肉插入；在骨折斷端兩側選擇螺釘位置作1 cm 長切口，螺釘將鋼板固定穩妥后，C 型臂機透視復位固定良好情況下，沖洗手術部位，放置引流管，關閉切口，術畢。對照組行切開復位內固定術：患者取平臥位，常規鋪巾消毒后，采用持續硬膜外麻醉，于骨折近端作10～15 cm 縱行切口，深度達深筋膜層；分離深筋膜與骨膜，復位骨折斷端，選用合適的普通鋼板固定于骨折處，固定螺釘；沖洗手術部位，放置引流管，關閉切口，術畢。兩組術后均敷料加壓包扎，石膏固定，同時對癥予以消腫以及抗感染等藥物。于術后24 h行患肢功能鍛煉，術后14 d 予以拆線，根據患者具體情況于術后3 周開始逐漸拄拐負重行走。

1.4 觀察指標及評價標準 兩組術后均隨訪6 個月，觀察治療效果、術中情況（手術時長、手術出血量）、術后恢復情況（負重時間、骨折愈合時間）以及術后6 個月內并發癥發生情況。根據術后Johner-Wruhs 評分評估手術優良率[3]：（1）優，患者骨折完全愈合，骨折短縮＜5 mm，膝、踝關節活動度正常，可正常行走，無疼痛感、感染、神經損傷等并發癥；（2）良，患者骨折基本愈合，骨折短縮5～10 mm，膝、踝關節活動度可達正常的75%以上，可正常行走，有輕微痛感，無感染、神經損傷等并發癥。（3）中，骨折基本愈合，骨折短縮10～20 mm，膝、踝關節活動度可達正常的50%～75%，輕微跛行，有中度疼痛，無感染、神經損傷等并發癥。（4）差，患者骨不連或未愈合，膝、踝關節活動度達正常的50%以下，重度跛行，有重度疼痛，有感染、神經損傷等并發癥發生。總優良率=（優例數+良例數）／總例數×100%。

1.5 統計學方法 數據用SPSS18.0 統計學軟件分析。計量資料用（）表示，采用t 檢驗；計數資料用%表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 研究組總優良率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組術中情況比較 研究組手術時長短于對照組，術中出血量低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中情況比較

表2 兩組術中情況比較

組別 n 手術時長（min） 出血量（ml）對照組研究組25 25 t P 67.56±17.74 51.93±12.24 3.626＜0.05 203.14±16.08 110.37±16.08 20.397＜0.05

2.3 兩組術后情況比較 研究組負重時間與骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后情況比較

表3 兩組術后情況比較

組別 n 負重時間（周） 骨折愈合時間（月）對照組研究組25 25 t P 4.95±1.06 3.57±0.42 6.052＜0.05 5.13±1.10 3.44±0.68 6.534＜0.05

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 對照組發生骨不連1 例，局部感染3 例，皮下組織壞死1 例，并發癥發生率為20.00%；研究組發生局部感染1 例，并發癥發生率為4.00%。研究組并發癥發生率低于對照組（χ2=3.030，P＜0.05）。

3 討論

脛骨干骨折是一種臨床常見的骨折，脛骨生理解剖較特殊，主要通過一支滋養動脈和骨膜維持血供，骨折后滋養動脈血供中斷，僅憑骨膜維持血供，因此脛骨干骨折與其他部位骨折相比更難愈合[4]。目前手術是治療脛骨干骨折主要手段，ORIF 是一種常用的傳統四肢骨折術式，可以有效地對骨折進行復位，恢復四肢功能，但因其需廣泛切開軟組織，分離骨膜，對患者傷害較大。MIPPO 是一種骨科微創手術，創口較小，可保護周圍軟組織，在盡量維持骨血供的情況下恢復骨的解剖結構。

本研究中，研究組總優良率高于對照組（P＜0.05），表明MIPPO 較ORIF 更能夠提高脛骨干骨折的整體臨床治療效果。ORIF 因粗暴的復位手法、術中廣泛的軟組織損傷、骨膜剝離及內固定鋼板對骨片的壓迫，使骨折部位血供不足，可造成愈合不良，影響治療效果。MIPPO 采用了間接骨折復位技術，在骨折端兩側分別作小切口，在C 臂透視機下進行間接復位，通過微創小切口置入鋼板，再使用螺釘固定骨折端兩側，減輕對局部血供的影響，使骨折處可更好愈合。通過功能鍛煉，促進局部血液循環，可較ORIF 術后患者更早進行負重訓練，恢復下肢運動功能，治療效果更顯著。

研究組手術時長短于對照組，術中出血量低于對照組（P＜0.05），表明MIPPO 術較ORIF 術可縮短手術時長，術中出血量少。MIPPO 手術因具有微創優勢，切口較小，減少了組織及血管的二次損傷，而ORIF 手術切口長度是MIPPO 手術的2～3 倍，組織創傷較重，術中出血量大，且切口縫合時間長，故手術總時間較MIPPO 術更長。

骨折愈合時間是骨科手術療效最重要的指標之一，愈合時間越短說明治療效果越好。研究組負重時間與骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），表明MIPPO 術較ORIF 術可縮短負重時間，骨折愈合更快。這主要是由于傳統ORIF 的治療原則是通過重建骨解剖結構，使用堅強的內固定鋼板進行骨片間加壓以保持骨折處的穩定，達到骨折愈合的目的，但可造成局部受壓血運不暢，導致骨折愈合時間較長。MIPPO 使用的鋼板材料是可順應骨的解剖結構的低彈性模量材料，在保持骨折部位穩定的情況下盡力保護供血的軟組織蒂部，不影響局部血運，骨折愈合時間更短。

研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明MIPPO 較ORIF 更能夠減少并發癥發生。因為ORIF 忽視了骨的生物學特性，手術創口大、切口更長，提高了感染、局部組織壞死等并發癥發生率[5～7]。而MIPPO 技術不僅縮短了手術切口，減少術中骨折部位暴露面積，還減少了軟組織損傷、骨膜剝離面積，且MIPPO 鋼板擁有良好的生物相容性[8]。故MIPPO 術后并發癥發生率較ORIF 更低，趙楓等[9]的研究也證明了這一觀點。綜上所述，采用經皮微創鋼板內固定術治療脛骨干骨折能夠較傳統的切開復位內固定術有效提高臨床治療效果，縮短骨折愈合時間，手術創傷小，術后并發癥少。