城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀與機制創新研究

李波 山東省鄒平市醫療保障局

為不斷改進基本醫療保障制度，促進城鄉一體化建設，應充分發揮醫療體制改革精神，將重點放在醫療保障制度改革層面，統籌城鄉居民基本醫療保障工作。如今，我國十分關注城鄉居民基本醫療保障制度政策及經辦制度的高度統一，故而基本醫療保險基金制度創新也成為重點問題。

一、城鄉居民基本醫療保險基金監管的現狀

（一）缺乏法律意識和制度保障。醫保基金監管需高度結合相關法律體系，醫保基金監管法律及制度體系成為監管工作的重要依據，對規范主體行為具有重要的意義。現如今，我國并未制定科學、專業的醫保監管條例，在法律制度層面也無法約束并規范醫保監管工作，因此，部分醫院和醫生并未建立較強的法律意識和法律觀念，更加關注個人的經濟利益，部分醫院和醫生甚至與不法分子共同騙保，直接威脅到醫保資金的使用安全。

（二）政府履職不到位，行政監督機構職能交叉現象較為明顯。目前，我國醫保基金監管工作中存在著明顯的不足，主要體現在基金支付方式、監管政策和規定等方面，這使得參保人員求醫盲目性有所增強，醫保費用始終處于較高水平。醫療保險基金工作與諸多部門均存在十分密切的聯系，但不同部門之間存在溝通不暢和信息不對稱等問題，無法形成完善的協調機制，未建立統一的工作規范和流程。政府是醫保基金監管工作的主體之一，其在日常工作中并未充分履行自身的醫保基金監管職能，諸多行政監管機構存在明顯的職能交叉和重疊問題，削弱了監管工作的整體效果。

（三）信息化水平較低，評價反饋機制不完善。信息化能夠顯著提高醫保系統運行效率，但當前我國并未建立統一完善的醫保監管智能系統，諸多地區均結合自身的特點開展信息化建設工作，不同地區間的信息系統平臺接口均存在明顯的差異，不具有廣泛的適用性，進而破壞醫保信息化建設的兼容性，醫保信息化建設水平有待提升。再者，醫保基金監管工作中，信息公開機制并不完善，并未形成切實可行的信息公開機制，且醫保基金社會監督也無法充分展現自身的作用和價值，沒有建立完善的群眾投訴監管評價及反饋機制，醫保基金監管工作無法落到實處。

二、醫保基金監管機制創新的有效措施

（一）建立健全的醫保基金監管法律法規。完善的法律體系對醫保基金監管工作具有十分積極的意義。建立更為科學和完善的醫保基金監管機制，推進專業法規建設，規范醫保服務，可顯著提高醫療保險系統運行的科學性。在制定法律制度的過程中，需更加全面地征求各方的意見和要求，順應醫療衛生體系改革整體的發展趨勢，從而建立起更為科學的醫保制度體系，改進醫保系統運行質量。

（二）建立完善的城鄉基本醫保籌資繳費平臺。現行的籌資繳費機制降低了經辦部門的工作效率，而科學技術的進步提高了信息處理水平，方便了信息的查詢和應用。城鄉醫保的有效落實能夠惠及城鄉居民，城鄉居民本身具有較強的參保意識和互助共濟觀念，這也為建立更為完善的城鄉醫保籌資繳費平臺創造了十分有利的條件。

（三）重視信息智能軟件開發，加強資金監管。在城鄉醫保政策一體化信息系統改造的基礎上，建立完善的城鄉基本醫保信息化監管平臺，這對于完善醫保信息庫具有積極的意義。在日常工作中，應高度重視藥品編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫師庫和醫療服務價格數據庫的建設與完善。并積極采取有效的信息化監控方式，為醫保智能化審核監控體系建設奠定堅實的基礎，根據實際明確監控處指標，豐富監控項目和監控的主要內容，充分展現智能系統在審核方面的優勢，且加強醫保藥品使用率和日均費用等指標的動態監控。

日常工作中要采取多種科學有效的措施建立專業的醫保組織，定期邀請中介機構或協會的專家采取多種方式確保醫保基金運行的安全性。最后，要建立科學完善的醫師檔案庫，設立醫生不當處方公示點評機制，將更多的精力放在創建定點醫療機構信用等級管理及黑名單管理制度上，以增強醫療機構行為的規范性。

（四）重視經辦隊伍培訓，推動精細化管理發展。采取有效措施促進城鄉一體化醫保管理制度建設，要準確理解和把握機制，并以此為基礎做好資源整合工作，由同一部門統一管理城鄉一體化基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度，從而創建更為科學和完善的醫療保障機制。同時，要合理利用當前的條件和環境，規整信息系統和經辦人員，以加強保險制度銜接的效果。再者，實現統籌區內覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的高度統一，建立完善的大病醫療和醫療救助制度，這也成為新農合與其他醫保制度無縫銜接的重要基礎和前提。

除此之外，要加強信息系統技術監管工作，為就診數據的實時動態審核奠定堅實的基礎，改進審核質量。在制定臨床規則和經驗規則的基礎上，要交替審查定點醫療機構，主動識別可以或待審核結果，提高定點醫療機構工作的規范程度，規范符合參保條件人員的就醫行為，從而優化醫保經辦機構的管理水平，制定更為完善的系統審核規則，以此有效加強審核的公平性。

三、結束語

綜上所述，目前，我國的城鄉居民基本醫療保險制度監管機制依然存在著十分明顯的不足，為此，相關部門需理性看待這類問題，并采取有效措施創立完善的制度創新機制，增強醫療保障基金使用的規范性，一方面要制定更為科學完備的管理機制，另一方面建立更加專業的高素質管理團隊，以此徹底優化城鄉居民基本醫療保險基金監管水平，保障居民的根本利益。