早期腸內營養對結腸癌根治術后患者營養狀態及消化道功能恢復的影響

鐘明霞，傅聿銘，吳萬慶，王變麗

鄭州大學第五附屬醫院1胃腸甲狀腺外科，2血管外科，鄭州450052

結腸癌是臨床上較常見消化道惡性腫瘤，發病率和病死率均較高。結腸癌根治術是治療結腸癌的有效方法，可有效改善患者病情和生活質量。由于術前常規禁食、惡病質狀態及手術應激等均會影響患者消化道功能。研究顯示，20%～80%的結腸癌患者存在不同程度的營養不良，增加術后并發癥的發生風險，且嚴重影響術后康復和生活質量，因此，術后對結腸癌患者進行腸道營養支持很有必要[1]。目前，腸內營養在改善小腸黏膜屏障功能、促進腸道功能恢復方面作用明顯，在臨床上應用廣泛[2]。但對于結腸癌根治術后腸內營養治療的時機尚無統一標準，仍存在爭議。本研究旨在探討術后早期營養支持對結腸癌根治術患者營養狀態和恢復的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2019年5月鄭州大學第五附屬醫院收治的84例結直腸癌根治術患者。納入標準：①均經過細胞學、病理學等檢查確診為原發性結腸癌，符合《實用腫瘤內科學》中關于結腸癌的診斷標準[3]；②患者為初次就診，預計生存期＞6個月；③均滿足腸內營養適應證，預計術后住院治療≥2周。排除標準：①術前1周出現感染征象；②合并心腎肝功能不全；③營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分≥5分。隨機數字表法將84例結直腸癌患者隨機分為研究組和對照組，每組42例，研究組患者結腸癌根治術后12 h開始腸內營養支持治療，對照組患者結腸癌根治術后48 h開始腸內營養支持治療。研究組男24例，女18例；年齡42～61歲，平均（50.7±4.3）歲；病理類型：盲腸癌8例，升結腸癌20例，肝區結腸癌14例；Dukes分期：A期13例，B期18例，C期11例。對照組男22例，女20例；年齡38～63歲，平均（49.7±4.5）歲；病理類型：盲腸癌11例，升結腸癌18例，肝區結腸癌13例；Dukes分期：A期11例，B期17例，C期14例。兩組患者的性別、年齡、病理類型和Dukes分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 營養支持方法

兩組結腸癌根治術后患者均接受腸內營養支持治療，術前放置液囊空腸導管I-A型，術中將導管營養管拉到空腸，將營養管外端固定在鼻處，置入體內長度85～95 cm。研究組患者于術后12 h進行腸內營養支持，對照組患者于術后48 h進行。腸內營養具體操作：第1天，5%葡萄糖注射液250 ml泵注，流速20～25 ml；第2天，稀釋短肽型營養液500 ml泵注，流速25～30 ml；第3天，全濃度短肽型營養混懸液 1000 ml泵注，流速 30～35 ml；第 4～7天，短肽型或整蛋白型營養液泵注，1000 kcal/24 h，適量添加清流食；第8天停止腸內營養，給予半流質飲食和口服營養液。腸內營養支持遵循循序漸進原則，量由少到多，濃度由低到高，速度由慢到快。每次泵注完成后采用25 ml生理鹽水沖洗營養管，輸注中每4 h需沖洗1次，以確保管腔通暢。營養泵控制均由經過培訓的專職人員操作，所有患者的腸內營養液現用現配。

1.3 觀察指標

比較兩組結腸癌根治術后患者消化道功能恢復情況，包括術后腸鳴音恢復、肛門排氣、經口進食、術后排便等。術前、術后第8天抽取兩組患者外周靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測兩組患者的營養指標，包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白。比較兩組患者并發癥發生情況，包括切口感染、腹腔感染、吻合口瘺及排空障礙。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 消化道功能恢復情況比較

研究組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、經口進食時間、術后排便時間均明顯短于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術后消化道功能恢復指標的比較（d，±s）

表1 兩組患者術后消化道功能恢復指標的比較（d，±s）

注：*與對照組比較，P＜0.01

指標 研究組（n=42） 對照組（n=42）腸鳴音恢復時間肛門排氣時間經口進食時間術后排便時間2.94±0.55*3.25±1.10*6.06±1.10*5.58±1.30*3.32±0.60 4.34±1.05 6.94±1.07 6.20±1.25

2.2 手術前后營養狀態指標比較

術后第8天，對照組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均低于手術前，兩組患者的轉鐵蛋白水平均高于手術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后第8天，研究組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白水平均高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術前后營養狀態指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后營養狀態指標的比較（±s）

注：a與本組手術前比較，P＜0.05；b與研究組術后第8天比較，P＜0.05

指標血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）轉鐵蛋白（mg/L）時間手術前術后第8天手術前術后第8天手術前術后第8天手術前術后第8天研究組（n=42）130.45±12.80 129.24±11.65 37.96±2.55 36.15±2.20 148.25±15.20 152.50±16.08 109.35±19.70 161.64±18.15a對照組（n=42）130.60±12.35 121.10±13.05a b 38.05±2.40 33.80±2.05a b 149.10±13.85 144.30±14.62a b 110.02±20.16 135.70±20.29a b

2.3 并發癥發生情況比較

研究組患者并發癥總發生率為9.52%（4/42），低于對照組患者的26.19%（11/42），差異有統計學意義（χ2=3.977，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后并發癥的發生情況[ n（%）]

3 討論

近年來，隨著人們生活習慣和飲食結構的改變，結直腸癌的發病率呈上升趨勢，已成為威脅人類健康和生命安全的消化系惡性腫瘤，結腸癌發病率超過20/10萬，病死率為11/10萬[4]。世界衛生組織（WHO）數據顯示，結腸癌已成為位居女性第2位、男性第3位的惡性腫瘤[5]。外科根治術是結腸癌的首選治療方法，因患者長期慢性消耗，術前大多存在營養不良，手術創傷、應激等增加的機體對熱量、蛋白質消耗，若術后缺乏積極有效營養支持會增加臟器功能和機體免疫功能衰竭等并發癥發生，影響后續治療的實施，進而影響臨床療效和預后。因此，早期實施科學的營養支持對改善結腸癌根治術后患者營養狀況、促進消化道功能恢復有重要意義。

目前，臨床常用的腸營養支持方法包括腸內營養和腸外營養，與腸外營養相比，腸內營養更符合胃腸道生理狀態，可很好地保護腸道黏膜屏障、維持腸道激素分泌、預防腸道內菌群移位，有利于術后腸道功能的恢復，改善和穩定機體營養，降低術后并發癥發生率[6-7]。此外，腸內營養能刺激胃腸激素和機體免疫球蛋白的分泌，改善術后患者的免疫功能，有利于患者康復。長時間應用腸外營養可導致腸道黏膜萎縮，增加其通透性，甚至導致免疫功能障礙、腸道內正常菌群移位而引起腸源性感染[8]。但現階段對于結腸癌術后是否可以早期實施腸內營養支持治療仍存在爭議。在結腸癌術后實施腸內營養時機選擇通常需要考慮以下2方面內容：①患者在恢復過程中達到腸內營養的標準，也就是胃腸功能可以消化和吸收腸內營養成分，以便保護手術應激后的胃腸道；②患者未出現不良胃腸道反應或嚴重并發癥，在此基礎上可盡早實施腸內營養以幫助患者良好恢復[9-10]。對于術后早期腸內營養定義就是在術后72 h內實施腸內營養，而現階段的定義是在術后24 h內或48 h內進行腸內營養。國內學者認為，結直腸癌根治術患者術后24 h內開始進行腸內營養，在5天內就能夠達到目標營養總量，且不增加營養管有關并發癥的發生率[11]。侯良倫和劉德順[12]將食管癌根治術后患者分成腸內營養早期組和晚期組，結果表明，早期組患者術后腸道活動功能恢復時間更短，且術后白蛋白的輸注量較少，全身性炎性反應綜合征持續時間更短，吻合口瘺、腹腔感染等并發癥發生率更低，術后住院治療時間明顯縮短。研究顯示，腹部外科術后需要在胃腸功能恢復后才可進行腸內營養治療，但臨床研究顯示，在腹部外科術后存在胃、結直腸麻痹，但小腸功能恢復迅速，只需數個小時，胃次全切術后35 min～4 h就能夠測到胃腸道移動性運動復合波，表面胃腸功能正逐步恢復，使胃切除術后早期腸內營養成為可能，且早期腸內營養不但安全，還可促進腸道功能恢復[13]。本研究結果顯示，研究組結腸癌根治術后患者在術后24 h內進行腸內營養支持治療，術后營養指標血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白水平均高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明術后早期腸內營養可有效改善和維持患者良好營養狀態，與上述研究結論基本一致。

進一步觀察兩組患者術后恢復情況發現，早期（24 h）腸內營養支持治療患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、經口進食時間、術后排便時間均顯著短于常規（48 h）后實施腸內營養患者，且術后切口感染、腹腔感染、吻合口瘺、排空障礙等并發癥發生率低于對照組患者。表明早期腸內營養對結腸癌根治術后患者早期康復，避免營養不良，預防并發癥發生均有積極的作用和影響。原因可能是小腸功能在術后迅速恢復，所應用的營養液符合小腸吸收特點，可被早期吸收利用，增加機體營養。同時，腸內營養所用營養液能夠刺激消化道恢復蠕動，更早的恢復功能，對切口愈合有促進作用[14-15]。此外，腸內營養支持對維持身體水電解質平衡、血糖水平更積極的緩沖效用。

綜上所述，對結腸癌根治術患者術后早期（24 h內）進行腸內營養優于常規術后延期腸內營養（48 h后），在術后早期腸內營養可通過改善患者機體營養狀態，促進腸胃道功能恢復，以預防和減少術后各種并發癥發生，促進患者恢復，改善預后。當然術后腸內營養實施時機還需結合患者術后實際情況確定，不得盲目進行，需基于患者自身條件盡量早期進行營養支持干預，對于術后重癥患者實施腸內營養的時機選擇需特別注重安全性、科學性及合理性。