關注雙心疾病，讓健康從心臟走向心理

車翀

新冠病毒在全球范圍內肆虐已半年有余，隨著多種追溯研究的推進，這一時間可能進一步延長。除了讓很多人必須在家中體驗一段“緊張的假期”以外，它對社會的影響是方方面面的。比如，因為限額、限號、核酸檢測等原因，導致很多患者就醫不再便捷。對于心臟病患者來說，這可能面臨著更大的“生命危險”。不久前，美國醫學界就呼吁世界各國關注疫情下的心臟病患者的就醫困難問題。對于心臟病患者，尤其是在相關治療后需要密切監測或是仍存在諸多不適的患者來說，定期的復診尤為重要，在就醫仍存在一些不便的當下，也許關注很多人忽視的心理因素，會對心臟疾病患者的預后和病情調控產生一些助力，而這就涉及今天的主題“雙心醫學”，即心理心臟病學。

心理活動、情緒變化是否與我們的心臟、軀體有關，這一直是歷代哲學家關注與探討的重點，很多時候涉及唯物主義與唯心主義的爭論。心身關系的探討，貫穿了哲學、醫學、生理學、心理學等多個學科的發展歷程。提出勾股定理的古希臘數學家、哲學家畢達哥拉斯，興許是在西方思想史上第一個論述心身關系的人，他認為，人可以分為靈魂與肉體，而理性、智慧、情欲均屬靈魂的組成部分。情欲發生于心，智慧和理性發生于腦，這在今天看起來不免樸素，但在遙遠的古希臘，已是了不起的創舉。西西里醫學派創始人恩培多克勒對人體進行研究的同時，十分注重對心身關系做出理論說明。他認為心理現象（如感覺）的產生必須依附感官，不同的感覺由不同的“流射”與特殊的感官相配合而產生，他甚至做出大膽的猜測：“心”是思維的器官。我國傳統醫學相關的論述也非常豐富，《黃帝內經》關于臟腑功能的敘述中直接寫道：“心者，君主之官也，神明出焉”“心者，五臟六腑之大主也”“悲傷憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。

人的心理活動是如何與心臟相關聯的？緣于腦部的心理變化又是否真的會左右心臟病病情的變化與發展？首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任醫師劉梅顏教授告訴我們，傷心可能真的在“傷心”，“雙心疾病”值得我們每一個人高度關注。

心臟、心理，雙心致病有據可循

很多人難以想象，心理作為一種精神因素，會與器質性的心臟問題產生關系，甚至是證據明確的互相作用。如果用哲學觀點去理解，這恰恰是一種“精神反作用于物質”的體現。對于人類來說，精神活動并不如同神話傳說或宗教典籍描述的一般由一個獨立或半獨立于人體之外的“靈魂”驅動，而其有著明確的物質基礎，數以十億計的腦神經元興奮、沖動，無數神經遞質與內分泌活動的參與，不同腦區神經元協調的高級功能，以及許多尚未被發現和明確區分的高級生理、神經活動，這些才是構成我們“心理、精神”的基礎。我們既然相信機器能通過對流汗、體溫、心率、體表電流等細微變化進行分析而實現測謊，我們也見過腦功能檢測可以直接顯示不同思維活動時相應腦區的血流信號、神經電信號活躍，那么緊張、焦慮等情緒以及多種高級思維活動會讓我們的機體發生某些物理層面的變化也不是那么難以理解了。

劉教授表示，目前可以認為心理與心臟疾病在某些程度上互為因果，可相互惡化。“雙心”之間的相互作用是確切、有證據的。對于心臟問題來說，精神因素對心臟健康的影響在以往的研究中確實被低估了。

目前已有證據表明，包括抑郁和焦慮在內的精神心理問題對心臟有負面的影響。一方面，心血管疾病患者由于心理應激及心理負擔過重，常伴發緊張、焦慮、驚恐、悲傷和抑郁等精神心理問題;另一方面，這些精神心理問題又會進一步增加心血管事件的發病率和病死率。這背后的機制雖然未被完全闡明，但幾種典型影響機制是相對明確的，比如精神壓力誘發心肌缺血（mental stress induced myocardial ischemia，MSIMI）。

我們知道最常見的心肌缺血會出現在運動時，這也是很多心臟病患者運動時猝死風險增加的原因。這種運動時心肌缺血可以通過運動激發試驗來發現（戴著心律檢測設備進行運動），而MSIMI可以在靜息狀態下發作，或是在運動強度不大時發作，可以有癥狀也可以無癥狀隱匿發生，十分危險，這種心肌缺血與負面情緒高度相關。不良情緒可以降低心率變異性，使交感張力升高，可以造成心肌耗氧量增加，同時兒茶酚胺、細胞介素（如白血素2）細胞腫瘤壞死因子等均會升高，這些物質可能對心肌造成毒副作用，也可引起心臟微血管病變。

這種MSIMI除了直接影響患者的生活質量，還會導致臨床預后惡化，死亡風險上升。統計顯示，MSIMI的發生率在20%～70%，會使心臟不良事件的風險成倍增加。目前認為，心肌缺血的主要發病機制與人體的幾個系統有關，如下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經系統血管內皮功能、血小板活性、炎癥因子等有關。

人們在應對精神壓力時，下丘腦-垂體-腎上腺的一系列分泌活動會刺激腎上腺皮質產生皮質醇，皮質醇水平增加引發血管內皮損傷，同時，致使壓力感受器反射敏感性降低，可導致心肌缺血，甚至發生嚴重心律失常而猝死。

而精神壓力應激時，心臟交感神經系統興奮性增高，分泌的神經遞質、調節物質導致血壓升高、心率加快、心肌收縮力增強、心排血量增加、心肌耗氧量增加等，這都是為了讓機體功能暫時提高以應對壓力、防御危險，但這樣我們的心臟被迫高負荷運作，如果心臟本身存在問題，這臺本就有損傷的發動機突然開始超負荷運作，人體“拋錨”也就不難理解了。

除了MSIMI，還有多種復雜的機制可能與心理精神因素所致的心臟病發生、預后不良有關系，近些年相關的理論、機制研究也越來越豐富、深入。劉主任告訴我們，也正是源于研究、技術水平的提高，讓越來越多的數據和現象被發現，越來越多的證據被闡明，從20世紀90年代至今，雙心醫學從萌芽到深入人心，逐漸成為一個心身醫學的重要熱門分支，誕生的諸多成果也大大推進和改善了心臟缺血性疾病的診治與預后。

兩“心”一體，雙心醫學的昨天與今天

雙心醫學又稱心理心臟病學，是心身醫學的一個重要分支，也是研究并處理與心臟疾病相關的情緒、社會環境及行為問題的科學。1818年，德國精神病學家 Heinroth 提出的心身（ mind-body）概念，國外最早的精神心理因素影響心臟疾病的記錄是在1860年前后的美國南北戰爭時期。雙心醫學的工作最早由Harold Wolff于1943年開始，他通過客觀的實驗室檢查手段，試圖發現心理（意識）因素與生理學反應的聯系，并且發現心理因素導致的生理學變化如果被延長，則導致機體結構的變化。Harold Wolff 在心理免疫學、心理心臟病學及心理神經內分泌學領域建立了最基本的研究規范。1980 年，美國心身醫學研究所將心身疾病定義為由環境心理應激引起和加重軀體病變的疾病。其中明確原發性高血壓、原發性低血壓、冠心病、冠狀動脈痙攣、神經源性心絞痛、陣發性心動過速、原發性心動過緩、功能性期前收縮和心臟神經癥等心血管疾病與精神心理因素相關，即目前所指的雙心疾病范疇。

國內雙心醫學概念的提出始于1995年，由北京大學人民醫院心內科教授胡大一提出。“當時胡教授認為心理和心臟二者是不可分割的，雙心醫學最早翻譯成心理心臟病學、精神心臟病學，后來胡教授偶然提及，這樣還不如稱為‘雙心。這樣倒是確實做到翻譯的信、達、雅了。”雙心醫學近年來的發展與進步十分迅速，劉教授將雙心醫學的發展大致分為三個階段。 第一階段是20世紀90年代末到2000年，這一階段大家已認識到心理、心臟、情緒的關聯，臨床醫生逐漸將情緒和心理納入日常的醫療流程中來。“通俗地說，就是知道要讓這部分患者心情愉悅，也提倡讓臨床醫生要有奉獻精神，送溫暖、送關懷。”

“第二階段，我們意識到只是勸患者高興還不夠，需要有針對性地開展生物學、功能改善性的治療，這才是關鍵。”劉教授表示，這一階段大家主要認識到了心理問題有很多內在的神經生物學的改變，很多對因的治療方案被提出，而醫生們對疾病的認識也更進一層。又過了十年，隨著研究的深入，雙心醫學進入第三階段。“在這一階段，大家覺得心臟病與心理問題是連帶發生的，并不像我們看到的那么簡單。”劉教授說道，人的情緒是在深層次地影響疾病的發生、發展，體內的平衡、穩態難以維持，就會引起血管功能紊亂與心臟損傷，有些人的應激是完全可以化解的，這就與神經遞質的水平，尤其是5-羥色胺的水平有關。有的人先天條件不佳，后天又應對多種壓力，則會引起激素水平的消耗，影響代償，在關鍵時候，一個打擊就可能會引發心臟問題，所以要預防心臟病，改善心臟病的預后，就需要心臟和心理聯合治療。

“雙心疾病”離我們并不遙遠

劉教授告訴我們，從流行病學研究的數據來看，“雙心疾病”的發病情況遠超我們的想象。“就拿北京安貞醫院來說，我們看到的在心內科就診的患者，45%的人可能合并抑郁、焦慮狀態。在因心臟疾病住院的患者中，合并有抑郁、焦慮等心理問題的人群比例占到了66%。而觀察收入重癥監護室、處于圍手術期的患者，我們發現這個比例接近100%！” 不難發現，如果考慮沒有癥狀的潛在患者，“雙心疾病”的患者幾乎可以說無處不在。劉教授告訴我們，由于與心理因素高度相關，有四類群體更容易受到“雙心疾病”的“青睞”：

1. 一些工作壓力大、容錯率較低的行業勞動者。比如編輯、財務人員、醫生等，他們每天壓力很大，謹小慎微，這就容易誘發雙心疾病。

2. 家庭責任、社會責任重大，或是為生活瑣事發愁的人，這也與長期的壓力、焦慮狀態有關。

3. 老年群體。這主要與其年齡較大，激素分泌水平降低，抗應激能力下降有關。

4. 疾病病史比較長，病情比較重，或是合并癥比較多的患者，這些患者就容易發生“雙心疾病”。

“此外，我們還觀察到‘雙心疾病的發生有性別差異，女性的發病率約是男性的2倍，這可能與女性自身的心理特點有些關系。”劉教授說道。

有資料顯示，現在人們的平均睡眠時間比上一代人少了1.5小時左右，同時每天攝取的信息量非常龐大，高壓力狀態、高信息攝取量、少睡眠與放松時間，這可能也是抑郁、焦慮的一個重要誘發因素。 這直接造成了雙心疾病的發生率持續上漲，劉主任坦言，不僅是她所在的安貞醫院，多位同行在不同醫院的臨床診治中，都感覺雙心患者的接診量有不小的增長，而且存在年輕化趨勢，這難免讓人憂慮。

〇 及時發現，科學評估雙心風險

劉教授認為，雙心醫學目前非常關鍵的問題就是如何識別和發現雙心疾病的易感人群。“我們常在臨床工作早期的時候就會問三個非常簡單的問題，作為簡單識別非常有效。”

第一個問題：患者您對聲音敏不敏感？比如會不會因為一點小聲音，就會嚇得心慌。

第二個問題：患者您對溫度敏不敏感？有的人可能對溫度變化極為敏感，會頻繁地增減衣服，這可能是精神因素或者是神經內分泌水平變化引起的。

第三個問題：患者您對空間敏不敏感？比如有的人可能會非常恐懼小的密閉環境，進小房間一定要打開門窗。

如果存在這3個問題，同時又存在睡眠、情緒方面的異常，就需要把這些因素和心臟病本身綜合在一起來考量，“這樣的人可能就是雙心疾病的高危人群了，需要進一步接受更詳細科學地評估，臨床上主要通過相關心臟檢查和心理情況問卷、量表等完成”。

參照歐美發布的臨床處理建議并結合中國國情，對于冠心病患者應該常規進行抑郁篩查，推薦首先應用患者健康問卷-2，即PHQ-2 （ patient health question-naire，PHQ-2） 。

1.在過去的兩周內，您是否常覺得難過，沒有興趣做事情？

2.在過去的兩周內，你是否覺得悲觀、絕望？

評分標準：完全沒有為0分，僅在少數的幾天內有為1分，超過一半的時間有為2分，幾乎天天有為 3 分。

總評分：0～6分。

如果您得分是0分，可以排除抑郁的風險。如果患者評分≥3 分，顯示抑郁癥的敏感性為83% ，特異性為92%，推薦繼續應用PHQ-9進行測評。PHQ-9會幫助進一步判斷抑郁癥診斷是否能夠成立，以及病情的嚴重程度，以決定后續的治療方案。PHQ-9評估階段，將繼續問9個問題。

在過去的2周，您是否被以下問題困擾？

1.做事情毫無興趣或高興不起來;

2.覺得悲傷壓抑甚至絕望;

3.入睡困難、睡眠質量差或是嗜睡;

4.感覺疲乏無力;

5.沒有食欲或進食過多;

6.感覺糟透了，自己很失敗;

7.難以專注，如讀報或看電視;

8.語速慢以至于被別人發覺，或老是不停地走來走去;

9.覺得自己還不如死了好，或想采取某種方式傷害自己。

評分標準：沒有為0分;幾天為 1分;一半時間以上為2分;幾乎每天為3分。

PHQ-9對冠心病患者有明確的特異性和敏感性，但是對于抑郁評分較高者（ PHQ- 9≥10分）應通過專科醫師做更系統的評估，確定合理的治療方案。

對于已經篩查出來的抑郁問題是否需要治療還不確定，但抗抑郁治療和心理治療是安全有效的，能夠提高患者的生活質量，并能減少患者抑郁癥狀，從而提高其對原有心臟病治療的依從性。

“雙心疾病”，“心”病還需“心”藥醫

雙心醫學以精神心理、心臟疾病立論，治療也從這兩方面入手。目前，國內的雙心醫學實踐主要是“兩條線評估，兩條線治療”。

劉教授介紹道，患者通常是有了胸悶胸痛等癥狀后才會就醫，醫生以排查心臟、肺臟神經等器質性問題為主，如果沒有問題可能就會建議患者轉科。在雙心醫學的診治模式中，基于軀體癥狀的排查僅僅是一方面，另一方面也要重視基于精神心理、情緒的排查。“我們會關注患者有沒有抑郁、焦慮，情緒如何，有沒有重要的事情而影響生活;醫生也會對患者進行興趣的排查，看他們做事是不是有興趣、有動力。”劉教授解釋道，這兩條線聯合排查后，醫生們就能在知道有無心臟疾病、心臟疾病嚴重程度的同時，判斷患者是否存在抑郁、焦慮等心理疾病，以及這些心理疾病的嚴重程度，隨后就能開展治療。“治療也是分兩條線走：一條線治療心臟病，另一條線治療抑郁、焦慮，解決失眠，這樣患者的康復速度與預后會比原本單一的治療模式好很多，既緩解了患者痛苦，也節約了醫療成本。”

常常會給符合指征的患者同步應用具有抗抑郁、抗焦慮、抗失眠等功能的藥物，比如5-羥色胺再攝取抑制劑中舍曲林和西肽普蘭對于冠心病患者安全有效，作為冠心病合并抑郁的患者的一線抗抑郁藥物效果甚佳。部分患者的情況并未嚴重到需要服用精神類藥物，這時候可以推薦心理疏導或咨詢、運動等方法進行干預，并定期評估干預效果。

目前在國內有雙心醫學治療的醫院中，主要的開展方式還是以多學科聯合門診與病區會診的方式在進行。比如安貞醫院的臨床診治中，會以多學科會診的方式，在心內科規范治療的同時，請精神科醫生團隊進行充分評估并開具首次處方，后續隨著治療推進與患者情況變化再進一步調整用藥方案，心臟科團隊與精神科團隊保持密切的聯系，協調治療方案。“在我們的治療中，是心臟病治療為先，精神心理治療介入其中，不能喧賓奪主了。”劉主任說道。

在部分有條件的中醫醫院、中西醫結合醫院中，應用中醫藥與中西醫結合治療的方法來調控患者的精神心理，甚至是直接實現“心腦同治”也是有一定可行性的，但這對主治醫師的中醫藥運用水平、中西醫結合水平的要求頗高。

劉教授告訴我們，開展抗抑郁、抗焦慮治療后，不僅僅是患者的心情得到改善、生活質量得到提高，更重要的是，心理因素所導致的、與精神壓力相關的心肌缺血的發病次數、損傷程度都得到了控制。“所以我們平時的情緒、心理活動，都有內在的生物學變化，所以一定要注意心理問題，避免負面情緒。”

將“心”比“心”，挑戰與困難并存?

“目前雙心醫學的發展存在比較多的問題和困境。”劉教授說道。雙心醫學的發展與實踐離不開心臟科醫生、精神科醫生、臨床心理科醫生之間的多學科合作，甚至中醫科、大內科醫生也要充分參與進來。劉教授表示，現在非精神心理專科醫生在精神心理方面的訓練不太夠，學習的內容也偏向生物醫學模式，如此便導致現在醫生的精神衛生診療技能的訓練難以應對我國目前高壓力的社會狀態。“完全依靠精神科醫生是十分困難的。”劉教授說道。我國每年新發心腦血管疾病患者1100萬左右，以最保守的數字來計算，20%～30%合并有抑郁，那就約有300萬的抑郁患者需要去干預，如果再計算存在焦慮情緒的患者，數字就更龐大了，完全依靠精神心理專科醫生，力有不逮。

據2017年的資料顯示，目前我國的注冊精神科醫生只有約2萬人。社會上很多精神心理服務，是靠志愿者、學雷鋒活動，甚至是養生機構來完成的。可以說，現在精神科醫生數量與質量的不足，成為一個制約雙心醫學發展的因素。讓心臟科醫生與精神科、心理科醫生共同出診，很難實現。

劉教授說：“我們面臨的主要困難還是患者基數大，醫生相對少，普羅大眾對疾病的認識也不夠充分。很多患者認為，心臟疾病裝個支架就可以了。”患者在沒患病之前，往往就有特定的潛在心理因素和壓力源，通過置入支架等手段重建血運只是權宜之計，后續需要進行長期動態隨訪與藥物治療，“這極為重要，患者不舒服，是特定的生物學機制被破壞后機體無法代償，我們要有針對性地予以干預”。劉教授表示，如果“雙心疾病”進一步惡化，患者會更加無法處理應激情緒。“有的患者到最后真的就如驚弓之鳥，抗應激能力下降，一個人不敢獨處，隨時會有驚恐發作。”如果此時不及時進行治療，其他的血管也會逐漸受到威脅，會給患者帶來不可挽回的傷害，因此，系統認識疾病，進行系統干預至關重要。

劉教授強調，雙心醫學模式在社區的應用和推廣非常重要，且是非常適宜在社區進行應用的。現有的就診模式下，不僅是醫生會感到疲憊，大多數患者也會感覺就醫困難。對于很多心臟病患者，尤其是雙心患者來說，他的病情并不復雜，只是需要接診者具有更多的精神心理技能，這些患者非常適宜在社區就診。社區醫生與患者之間的聯系更加緊密，這樣也就能更了解病人的日常情況，對于這類需要長期監管、長期治療的疾病來說，可能適合成為治療的一線力量。“如果能夠實現，可能會讓雙心患者從疾病初始就得到很好的關愛和治療，這樣也就能獲得更好的預后。”劉教授告訴我們，如今的當務之急是充分訓練執業醫師隊伍，引入精神心理關注的概念，從日常工作中把這作為一個重要環節、重要因素來考量，這樣可以更加直接地幫助到患者。

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