基于SEM結構方程對新農合基金的績效評估

胡成雨 熊文靜 姜麗紅 楊燁軍

摘 要：醫療保障是影響城鄉居民生活水平的重要因素。以2019年安徽省蚌埠市新型農村合作醫療實施情況的調研數據為基礎，利用SEM結構方程模型從制度設計、管理水平、就醫過程3個維度對我國新農合政策績效進行測評。結果顯示，相對于其他層面，制度設計對農民參合滿意度的影響較小，主要是因為農民的理解能力不足，導致新農合政策與群眾的信息不對稱。針對研究結果發現的問題，提出合理的參考意見，以期新農合政策能夠更好地服務民生。

關鍵詞：新型農村合作醫療;績效評價;SEM結構方程

文章編號：1004-7026（2020）12-0127-03? ? ? ? 中國圖書分類號：F323.89;R197.1? ? ? ? 文獻標志碼：A

隨著中國農村醫療保障制度不斷完善，作為一種新型互助共濟政策，新農合政策與城鄉居民的生活關系日益密切，在一定程度上緩解了農村地區因病致貧、因病返貧等社會問題。從2003年試點推行至今，新農合取得了明顯的成效。但在近年的全國人民代表大會和中國人民政治協商會議中，很多代表提出了城鄉醫保方面存在的一些問題，例如門診用藥昂貴、報銷比例不合理、部分評價消極、“被動參合”等問題，急需進一步分析與完善[1]。

1? 文獻綜述

查閱文獻發現，既有研究成果多從描述統計角度對新農合績效展開測評，對其影響農民滿意度的內在機理缺少分析，且大多以政府相關部門以及醫療結構人員為研究對象，從基層群眾視角進行評價的較少。

基于此，以參合農民為第一視角，探究新農合績效與農戶間的關系及內在機理，客觀評價新農合政策對廣大參合農民產生的實際影響，從中探索出未來新農合政策改進的路徑與線索，以優化新農合的制度與方案[2]。

2? 新農合參合績效評價指標體系

2.1? 指標體系的建立

結合我國新農合基金運行的政策目標、體系框架以及現有的研究成果，從制度設計、管理水平和就醫過程3個層面選取了新農合籌資標準（X1）、新農合補償標準（X2）、新農合醫療費報銷比例（X3）、可報銷藥品種類（X4）、政府政策宣傳力度（X5）、醫療服務報銷程序（X6）、醫療服務收費透明度（X7）、基金經辦人員服務態度（X8）、綜合醫療服務費用（X9）、定點醫療機構醫療水平（X10）、機構醫務人員服務態度（X11）共11個指標數據，構造新農合參合滿意度評價指標體系[3]，并采用Likert5級量表對3個層面的11個變量進行量化，從1到5依次表示滿意度分值，以此對蚌埠市當前新農合參合績效進行測評。

2.2? 數據來源及假設

所用數據來源于2019年安徽省蚌埠市新型農村合作醫療參合滿意度實地調研匯總數據。為了方便分析問題，假設問卷具有統一性，調研誤差忽略不計，抽樣總體與目標總體一致，數據真實有效。

3? 基于SEM結構方程對新農合參合績效的分析

3.1? 理論基礎

結構方程模型是社會科學領域中常用的綜合因素分析和路徑分析的統計研究方法。相較于傳統的統計分析，結構方程模型在處理多個原因、多個結果以及不可直接觀測的潛變量時，有著獨特的優勢。公式如下。

x=？撰x？孜+？啄;y=？撰？濁+？著;？濁=B？濁+？祝？孜+？灼? ? （1）

其中：x、y表示外源及內生指標，？啄、？著為X，Y在測量上的誤差，？撰x是x指標與？孜外源潛變量的關系，？撰y是y指標與？濁內生潛變量的關系，B表示內生潛變量之間的關系，？祝表示外源潛變量對內生潛變量的影響，？灼表示結構方程的殘差項，？濁是方程中未能被解釋的部分。

3.2? 分析過程

利用AMOS24.0軟件構造新農合SEM結構方程概念模型。使用Q1～Q3標記潛變量，以X1～X11標記觀察變量，并用e1～e11標識偏差變量。其中，3個潛變量分別為制度設計、管理水平和就醫過程。

3.2.1? 可行度分析及參數估計

通過特征值計算出樣本協差陣條件數為27.77[4]，且各變量間相關系數大多大于0.8，表明樣本數據適合做驗證性因子分析。對軟件輸出的參數估計值進行整理，得出績效測評模型參數估計表，見表1。從表1可以清楚地看出，絕大多數估計參數均為顯著，只有X1、X5和X9未達到顯著水平，且參數標準誤差均較小，說明模型應用效果良好。

3.2.2? 模型的修正與擬合度評價

為使模型效果達到最優，需要對模型進行修正。SEM結構方程通過絕對適配度與簡約適配度指標闡述其與樣本數據間的擬合程度，軟件同時輸出了模型的擬合度指標。由輸出結果可以發現，簡約適配度中的AIC與CAIC經過模型修正后大幅下降，說明模型的修正效果較好。

模型調整后的擬合優度指數（AGFI）大于0.96，說明觀測變量的協差陣在96%的水平上被模型引申協差陣所預測[5]，大于理論所需的90%，且非規范吻合指數（TLI）、比較吻合指數（CFI）均趨于1，表明模型在“省儉”原則的約束下也能較好地吻合數據，因此認為修正模型效果較為理想。

3.2.3? 模型結果及結論

通過對概念模型進行修正，即可計算出參合農民滿意度測評模型的標準化估計值，如圖1所示。同時利用軟件輸出修正模型中各個潛變量的標準化與非標準化路徑系數值，發現制度因素、管理因素、就醫因素三個潛變量間的臨界比均大于2，說明在5%的水平上各潛變量之間的路徑系數估計值較為顯著。

由輸出結果可以看出，Q1對Q2的路徑值是0.84，Q2對Q3的路徑系數是0.99，Q1對Q3的路徑系數是0.83，說明醫療過程和相關部門管理水平對參合農民滿意度的影響較大，制度因素次之。在新農合政策的設計以及實施方案中，基層機構的管理能力以及服務能力對農戶的滿意度影響較大，并且醫護人員的業務水平、服務態度以及報銷信息的公開透明度等也會對農戶是否參合產生一定的影響。在制度因素變量中，醫療費報銷比例（X3）對參合農民的滿意度影響最大，權重為0.87;管理因素變量中新農合報銷程序（X6）和政策宣傳力度（X5）對其滿意度影響影響較大，權重為0.79，就醫過程變量中醫療服務費用（X9）對模型的影響度較大，權重為0.78。結合實際調研結果可知，農民對就醫點的醫療費用最敏感，報銷比例也會間接影響農民是否參合的意愿。

農民由于文化認知上的限制，政府宣傳力度不到位以及復雜的報銷流程也會降低對新農合的滿意度，因此政府在考慮基金規范管理與運行的同時，應該結合各地實際情況有針對性地改善并優化，切實保障農民權益。

4? 結論與優化建議

針對研究過程中發現的問題，提出以下建議，幫助新農合基金更好地運行和服務民生。

4.1? 構建高質量醫療服務供給機制

在就醫過程的相關變量中，醫療機構的服務態度（X11）對農民的參合滿意度也有一定影響，說明在達到基礎醫療水平的同時，農民更加側重機構的服務態度，關注自身的權益是否得到有效保障，這也解釋了為什么許多農民選擇縣城或者大城市的醫療機構，不去地方的定點機構[6]。

因此，政府應該加強地方的機構建設，對硬件環境以及設施進行維護更新，提高地方醫療機構的醫療素質和能力。

4.2? 加大宣傳力度，提高農民參合積極性

近年來，由于一些不法分子惡意套取新農合基金，導致新農合無論在報銷還是在審核階段上都設置了煩瑣的程序。大多農民由于自身知識水平的限制，缺乏對這些手續的了解，遇到問題時得不到有效解決，在某種程度上限制了新農合基金的運行績效。因此，政府應當加大對新農合政策的宣傳力度，用更加簡潔、通俗的方式引導農民，普及農民，提高農民的參合積極性，推廣新農合政策。

4.3? 持續推進新農合基金績效測評

為了防止出現地方醫療機構資源閑置而大城市醫療資源緊張的“錯配”現象，相關部門要定時開展新農合基金的績效測評工作，引入評價反饋體制及時發現政策實施環節中存在的問題并進行優化。協調地方醫療資源共享與政府的財政投入，有力提升農民的滿意度，使新農合政策更好地服務民生，促進社會經濟發展。

4.4? 加強建設新農合政府機構管理能力

新農合基金是鄉鎮公共醫療服務資金的主要供給方，政府應規范相關部門的管理，一方面結合地區實情擴大報銷范圍，另一方面還要簡化報銷程序，提高新農合基金報銷規章與程序的透明度。

各級地方政府和新農合管理機構應充分利用當前各級政府深化“放、管、服”改革的大好契機，改變新農合基金的傳統管理模式，從內部機構、組織體制、工作機制、業務流程簡化等方面進一步優化管理服務工作體系，構建新農合基金高效運行的組織管理保障機制。讓參合農民通過更簡單的程序、更方便的服務和更快捷的報銷切實體驗到政策的實惠，提高農戶對政府的信任和滿意度。

參考文獻：

[1]劉永琴.新農合醫療基金財務管理的問題及對策探討[J].財經界（學術版），2019（19）：166-167.

[2]謝慧玲.基于新農合的城鄉居民基本醫療保險基金風險評價研究[J].新疆醫科大學學報，2019，42（9）：1202-1205，1210.

[3]劉春平，唐情程，劉紅艷，等.海南省新農合患者住院費用結構與影響因素分析[J].中國衛生經濟，2019，38（8）：34-37.

[4]張瑞菊.地方政府預算支出績效評估研究[D].蘭州：蘭州大學，2017.

[5]王碧琳.洛陽市新型農村合作醫療政策實施效果評價[D].洛陽：河南科技大學，2019.

[6]趙婷.新農合方案調整對農村老年人健康績效的影響研究[D].銀川：寧夏醫科大學，2019.

（編輯：郭? 穎）