搶抓改革窗口期推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革思考與建議

摘 要 當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足、民營醫(yī)院發(fā)展緩慢、分級診療體系運(yùn)行不夠順暢、醫(yī)務(wù)工作者薪酬偏低等問題在全國范圍內(nèi)廣泛存在，在全社會因新冠疫情而感恩醫(yī)生護(hù)士，尊醫(yī)、愛醫(yī)氛圍高漲，醫(yī)患關(guān)系處于最溫情的窗口期，應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

關(guān)鍵詞 新冠疫情 窗口期 醫(yī)療衛(wèi)生 改革

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨改革窗口期

自今年1月新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，黨中央高度重視，迅速作出部署，全面加強(qiáng)對疫情防控的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。廣大人民群眾響應(yīng)號召，普遍宅居家中，出行則佩戴口罩。基層一線的街道、社區(qū)、衛(wèi)生、公安等工作人員堅(jiān)守崗位、入戶走訪、日夜值守。工商從業(yè)者，尤其是中小微企業(yè)暫停經(jīng)濟(jì)活動，付出商業(yè)上的巨大代價(jià)。特別是醫(yī)護(hù)工作者，義無反顧地奮戰(zhàn)在抗擊疫情的最前線，他們不顧自己的安危拯救他人的生命，是疫情中最美的“天使”。

但也要看到，在全國上下眾志成城抗擊疫情的同時，依然發(fā)生了內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院傷醫(yī)案、湖北省市場監(jiān)管局干部辱罵武漢市第七醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員案、廣東省泗安醫(yī)院院長陳君輝恐嚇毆打女醫(yī)生案以及湖北省婦幼保健院給兩個月大嬰兒開具精神科檢查單這樣的事件。

當(dāng)下，因?yàn)橐咔椋驗(yàn)楦鞯匾痪€醫(yī)護(hù)的忘我努力，全社會都在感恩醫(yī)生護(hù)士，尊醫(yī)、愛醫(yī)氛圍高漲，醫(yī)患關(guān)系處于最溫情的窗口期。但是，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的矛盾一直存在，目前只是暫時被掩蓋。如果不解決，以后還會暴露出來;甚至，會加倍反彈。因此，應(yīng)搶抓改革窗口期，積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問題

第一，總體投入仍顯不足，且在現(xiàn)有投入中不平衡問題依然突出。根據(jù)財(cái)政部數(shù)據(jù)顯示，2017年全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出為7.1%，個人衛(wèi)生費(fèi)用支出占比為28.8%。根據(jù)省統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2017年陜西財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生支出417.77億元，占財(cái)政支出的8.6%，略高于全國。從數(shù)字上看與發(fā)達(dá)國家差距并不很大，但進(jìn)一步分析可知，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出統(tǒng)計(jì)包含計(jì)劃生育支出、衛(wèi)生行政部門運(yùn)行經(jīng)費(fèi)以及醫(yī)療設(shè)施基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)等，實(shí)際用于患者就醫(yī)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助方面長期偏低。且支出中的不平衡現(xiàn)象突出：一是城鄉(xiāng)差距較大，大部分醫(yī)療衛(wèi)生投入集中在城市，西安市以31所三甲醫(yī)院占全省三甲醫(yī)院總數(shù)的近六成，而位于非市轄區(qū)的三甲醫(yī)院僅有榆林市第一醫(yī)院綏德醫(yī)院一所;二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政支持力度顯著低于醫(yī)院特別是公立三級醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以占全省衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)的總數(shù)95%、全省總診療人次的48.93%，僅能獲得政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出的30%;三是醫(yī)療衛(wèi)生投入中很大一部分轉(zhuǎn)化成了患者的藥品及儀器檢查費(fèi)用支出，只有很小一部分能夠轉(zhuǎn)化為門診、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)費(fèi)用支出。

第二，制約民營醫(yī)院發(fā)展的壁壘依然存在，社會辦醫(yī)質(zhì)量不彰。自2015年以來，我國民營醫(yī)院數(shù)量已超過了公立醫(yī)院。國家統(tǒng)計(jì)局最新公布數(shù)據(jù)顯示，2019年全國共有醫(yī)院3.4萬個，其中公立醫(yī)院1.2萬個，而民營醫(yī)院2.2萬個。盡管民營醫(yī)院在數(shù)量上已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越公立醫(yī)院，但如果從床位數(shù)和醫(yī)生數(shù)來看，公立醫(yī)院占比接近80%，而從業(yè)務(wù)數(shù)來看，公立醫(yī)院更是接近90%。截至2019年，陜西共有醫(yī)院1175所，其中社會辦醫(yī)院259所，占比22.04%;社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)共開設(shè)床位32992張，占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)的13%;社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)104萬人次，占全省的13.11%。當(dāng)前，受制于醫(yī)保、新農(nóng)合乃至稅收政策的不平等，職稱評審、論文發(fā)表等導(dǎo)致的高水平醫(yī)療人才的缺乏，盡管民營醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、就醫(yī)環(huán)境等方面的條件不亞于甚至優(yōu)于公立醫(yī)院，但是老百姓在選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)時還是首選公立醫(yī)院。民營醫(yī)院為了爭奪“病源”，只能依賴從過去的電線桿到現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行廣告招徠，并努力提高患者看病的單價(jià)，就此陷入惡性循環(huán)。

第三，分級診療體系運(yùn)行不夠順暢，區(qū)域超級醫(yī)院仍舊人滿為患。2014年12月16日，習(xí)近平總書記在鎮(zhèn)江考察時就明確提出要求，“要解決好一些大醫(yī)院人滿為患問題”，建立分級診療制度。但回顧此次疫情流行初期，武漢等地仍舊出現(xiàn)大量普通患者聚集到大醫(yī)院的嚴(yán)重“擠兌”現(xiàn)象，導(dǎo)致疫情交叉?zhèn)鞑ァ３霈F(xiàn)這樣的問題，根源是分級診療制度并未起到應(yīng)有的作用。2011年到2017年，陜西醫(yī)院診療人次占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次比從35.96%上升到44.72%，同期社區(qū)服務(wù)中心/站總診療人次占比從4.33%緩慢上升至7.87%，分級診療運(yùn)行情況遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。究其原因，主要是公立醫(yī)院改革滯后，區(qū)域超級醫(yī)院仍在逐利性軌道上運(yùn)行，導(dǎo)致越來越多優(yōu)質(zhì)資源集中到三級大醫(yī)院。這種支離破碎的狀況還導(dǎo)致醫(yī)院之間的協(xié)作配合不夠，影響建立統(tǒng)一的信息收集、患者有序轉(zhuǎn)移的體制。

第四，醫(yī)務(wù)工作者薪酬始終在低位徘徊，同時醫(yī)藥價(jià)格特別是目錄外自費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)用始終在高位運(yùn)行。從全世界來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中花銷最大的一般是護(hù)理、手術(shù)、住院、醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)，但在我國由于種種原因，門診掛號、護(hù)理、手術(shù)等費(fèi)用價(jià)格始終較低，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。而我國花銷最大的卻是藥品、儀器檢查費(fèi)用和醫(yī)療耗材等。自上世紀(jì)80年代以來，醫(yī)生收入逐漸與科室收益、醫(yī)院發(fā)展掛鉤。之所以出現(xiàn)醫(yī)院主要靠賣藥生存的狀況，一方面是在醫(yī)藥不分的體制下，賣藥是有利可圖的，醫(yī)院和醫(yī)生都有這方面的內(nèi)在沖動和積極性;另一方面是正常的投入機(jī)制不健全，醫(yī)院缺乏充足、有效的資金來源渠道。

推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的幾點(diǎn)建議

一是加大總體投入，統(tǒng)籌推進(jìn)健康陜西建設(shè)。繼續(xù)保持并逐步提高醫(yī)療衛(wèi)生支出占省財(cái)政支出比重，確保醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算安排增幅高于同期財(cái)政支出預(yù)算增幅。更為關(guān)鍵的是合理配置資源，優(yōu)化資金使用效率。加快建立必要的公共投入評估機(jī)制，將廣大患者、醫(yī)生及社會各界人士納入對公共投入效能的評價(jià)體系。應(yīng)按照《陜西省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域省以下財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革實(shí)施方案》要求，加大對省內(nèi)困難地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度，增強(qiáng)基層基本公共服務(wù)保障能力。可考慮設(shè)立財(cái)政專項(xiàng)，支持公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革，確保因改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制而減少的收入，能夠得到財(cái)政相應(yīng)補(bǔ)助增加。進(jìn)一步完善基層特別是廣大鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激勵機(jī)制，充分調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員積極性。著力破解制約脫貧攻堅(jiān)工作的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，進(jìn)一步消除城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的非均衡性和不公平性，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。逐步探索醫(yī)保部門對自費(fèi)藥品的監(jiān)管強(qiáng)化，避免出現(xiàn)越得大病，費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越低的情況。

二是鼓勵醫(yī)生流動起來，從根本上支持社會辦醫(yī)。在總結(jié)前期醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)運(yùn)行情況的基礎(chǔ)上，由陜西省衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、財(cái)政廳、人社廳等部門會商，加快出臺《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的實(shí)施辦法》，進(jìn)一步細(xì)化在職醫(yī)生申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所的有關(guān)政策。深化“放管服”改革，簡化準(zhǔn)入審批服務(wù)，加快出臺省、市、縣各級優(yōu)化社會辦醫(yī)跨部門聯(lián)動審批實(shí)施辦法，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置跨部門審批受理窗口首負(fù)機(jī)制，明確各審批環(huán)節(jié)時限要求。進(jìn)一步落實(shí)稅費(fèi)優(yōu)惠政策，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理，同時落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任，將社會辦醫(yī)統(tǒng)一納入醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量管理控制及評價(jià)體系，促進(jìn)社會辦醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安全水平不斷提高。可以考慮將醫(yī)生的職稱晉升、科研項(xiàng)目申報(bào)及成果獎勵等專業(yè)評定職能從其所屬醫(yī)院抽離出來。在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)生是自由的，是擁有醫(yī)生資格的獨(dú)立法人，對自己擁有的醫(yī)學(xué)知識，享有自由處置權(quán)。只有讓醫(yī)生不再被禁錮在大大小小的“單位”里，讓醫(yī)療資源得到充分流動，才能從實(shí)際上消除醫(yī)療服務(wù)的壟斷，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)主體和市場的多元化。

三是加快建設(shè)全科醫(yī)生隊(duì)伍，著力提高家庭醫(yī)生簽約率，真正把病人留在基層。醫(yī)患關(guān)系都是以疾病為中心的短暫關(guān)系，是不連續(xù)、沒有責(zé)任制的關(guān)系。國際上的通行做法是全科醫(yī)生簽約，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)、合格的全科醫(yī)生作為百姓健康的守門人。截至2018年，我國每萬人全科醫(yī)師數(shù)僅為1.8，而陜西與江西、遼寧等省份每萬人全科醫(yī)生數(shù)仍低于1，處于全國平均水平以下。自《陜西省改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制實(shí)施方案》下發(fā)以來，陜西全科醫(yī)生數(shù)量有了較快增長，但與2020年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2-3名合格全科醫(yī)生的建設(shè)目標(biāo)仍有較大差距。應(yīng)繼續(xù)加快建設(shè)全科醫(yī)生隊(duì)伍，著力提高家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量，發(fā)揮集中力量辦大事的制度優(yōu)勢。依托空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院等全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和助理全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，加快推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和全科臨床見習(xí)實(shí)習(xí)。深化全科醫(yī)學(xué)教育改革，實(shí)行符合全科醫(yī)師特點(diǎn)的教學(xué)和學(xué)位制度，縮短學(xué)制、突出實(shí)際操作能力。同時按照居民實(shí)際需要，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的額定編制，并根據(jù)編制增加投入，確保全科醫(yī)生薪酬相較于非私營單位職工工資有較大競爭力。進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)制，居民社區(qū)和住宅小區(qū)應(yīng)利用公共空間無償為家庭醫(yī)生提供工作和居住空間，建立基層黨組織、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的聯(lián)動機(jī)制。

四是扭住公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬改革這個核心，真正實(shí)現(xiàn)堵后門、開前門，讓公益的歸公益，市場的歸市場。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮價(jià)格杠桿調(diào)節(jié)作用，逐步提高臨床診療、護(hù)理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使得醫(yī)療資源供給價(jià)格能夠客觀及時反映醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和市場供求，通過拉開價(jià)格差距，促進(jìn)患者合理分流。同時，進(jìn)一步強(qiáng)化作為群眾醫(yī)療保障兜底機(jī)構(gòu)的公立醫(yī)院的公益屬性，全面落實(shí)黨和政府對公立醫(yī)院的財(cái)政保障以及管理監(jiān)督職責(zé)。糾正過去存在的“辦事不養(yǎng)人”原則，即只愿增加對醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購置的投入，卻讓醫(yī)務(wù)人員靠藥品加成及檢查費(fèi)用等創(chuàng)收發(fā)放工資。要堅(jiān)持“既辦事也養(yǎng)人”原則，由政府科學(xué)核定公立醫(yī)務(wù)人員的工資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工資總額并提供工資保障，與此同時對醫(yī)院收支實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)管，改變自收自支的狀態(tài)。同時，鼓勵多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，根據(jù)勞動量拉開必要差距，讓醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得以充分體現(xiàn)，既維護(hù)公益性，又調(diào)動積極性。真正實(shí)現(xiàn)堵后門、開前門，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員行為目標(biāo)，讓他們主動維護(hù)人民健康、控制醫(yī)療費(fèi)用。

作者簡介

談潤卿 陜西省社會科學(xué)院辦公室干部