子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素及對預(yù)后的影響

張品，岳志紅，劉云鶴，閆路路，趙宇，倫淑敏，王艷靜，張茜

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）婦科，鄭州 450000

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮的惡性腫瘤，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性是高發(fā)人群[1]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球每年新發(fā)子宮內(nèi)膜癌38萬例，死亡8.9萬例，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第六位，嚴重危害女性健康[2]。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌主要治療方式之一[3]，腹膜后淋巴結(jié)（腹主動脈旁淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)）是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，但是否行腹膜后淋巴結(jié)清掃存在較大的爭議[4]。預(yù)測子宮內(nèi)膜癌是否發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對治療方案的選擇和預(yù)后判斷具有重要意義。雖然對子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素已有一些文獻報道，但意見不一[5-7]。因此，本研究對137例子宮內(nèi)膜癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行分析，探討子宮內(nèi)膜癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后的影響，為臨床診治和預(yù)后判斷提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月至2018年8月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）收治的子宮內(nèi)膜癌患者的病歷資料。納入標準：①術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜癌；②行子宮及淋巴結(jié)清掃術(shù)；③美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG-PS）≤2分。排除標準：①臨床診斷不明確或其他腫瘤轉(zhuǎn)移；②合并精神疾病及嚴重臟器功能障礙等重大疾病；③中途失訪。根據(jù)納入、排除標準，共納入137例子宮內(nèi)膜癌患者，年齡34～71歲，平均（56.4±8.7）歲；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期標準[8]：Ⅰ期64例，Ⅱ期31例，Ⅲ期42例；病理組織分型：子宮內(nèi)膜樣癌115例，腺鱗癌8例，漿液性乳頭狀癌7例，癌肉瘤4例，透明細胞癌3例。按照是否發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將患者分為轉(zhuǎn)移組（34例）與未轉(zhuǎn)移組（103例）。

1.2 治療方法

治療方案參考《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)子宮腫瘤指南2014版》[9]。所有患者均行全子宮、雙附件切除加腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，對于低分化癌、透明細胞癌、宮底深肌層浸潤等聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。術(shù)后予以藥物化療，藥物化療方案：卡鉑AUC=4～5，靜脈滴注1 h，多西他賽 60～75 mg/m2靜脈滴注1 h，每3周1次，共4次。

1.3 觀察指標與評價標準

收集患者臨床資料，包括年齡、病理類型、FIGO分期、腫瘤大小、乳頭狀結(jié)構(gòu)、肌層浸潤、脈管癌栓、宮頸浸潤、附件受累、腹腔積液細胞學檢查、血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。功能狀態(tài)恢復(fù)情況采用功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分[10]進行評價：改善，KPS評分增加大于10分；穩(wěn)定，KPS評分增加或減少小于10分；無效，KPS評分減少大于10分。以電話或門診的方式隨訪1年，統(tǒng)計患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic回歸分析；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組子宮內(nèi)膜癌患者臨床特征的比較

非子宮內(nèi)膜樣癌、乳頭狀結(jié)構(gòu)、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性、宮頸浸潤及CA125＞35 U/ml的子宮內(nèi)膜癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均高于子宮內(nèi)膜樣癌、無乳頭狀結(jié)構(gòu)、無或淺肌層浸潤、脈管癌栓陰性、無宮頸浸潤及CA125≤35 U/ml的患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組子宮內(nèi)膜癌患者臨床特征的比較

2.2 子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的Logistic回歸分析

對表1中有意義的因素進行多因素Logistic回歸分析（賦值：非子宮內(nèi)膜樣癌=1，子宮內(nèi)膜樣癌=0；乳頭狀結(jié)構(gòu)=1，無乳頭狀結(jié)構(gòu)=0；深肌層浸潤=1，無或淺肌層浸潤=0；脈管癌栓陽性=1，脈管癌栓陰性=0；宮頸浸潤=1，無宮頸浸潤=0；CA125＞35 U/ml=1，CA125≤35 U/ml=0），結(jié)果顯示，非子宮內(nèi)膜樣癌、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性是子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的Logistic回歸分析

2.3 子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后的影響

2.3.1 對功能狀態(tài)恢復(fù)的影響 未轉(zhuǎn)移組患者功能狀態(tài)恢復(fù)情況優(yōu)于轉(zhuǎn)移組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.468，P＜0.05）。（表3）

表3 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組子宮內(nèi)膜癌患者功能狀態(tài)恢復(fù)情況

2.3.2 對生存率的影響 對137例子宮內(nèi)膜癌患者隨訪1年，轉(zhuǎn)移組患者生存率為73.5%（25/34），低于未轉(zhuǎn)移組患者的88.3%（91/103），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，危害患者身體健康，造成巨大經(jīng)濟負擔[11-12]。2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示中國子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第10位，病死率居第12位[13]，2018年數(shù)據(jù)顯示美國的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第4位，病死率居第6位[14]。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的主要方式之一[15]，子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與治療效果和預(yù)后密切相關(guān)，對患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素進行分析，對治療方案的決策和判斷患者預(yù)后具有重要價值[16-17]。對于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)行淋巴結(jié)清掃術(shù)以改善預(yù)后[18]，而對于低風險的早期患者不建議行淋巴結(jié)切除術(shù)[19]。

子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素存在不同的觀點，如美國梅奧醫(yī)學中心以肌層浸潤深度、腫瘤分化程度和淋巴脈管間隙受累情況預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，作為是否行淋巴結(jié)清掃的依據(jù)[20]。歐洲ESMO-ESGO-ESTRO發(fā)布的子宮內(nèi)膜癌診治專家共識主要依據(jù)腫瘤分化程度和肌層浸潤深度選擇手術(shù)類型和是否進行淋巴結(jié)清掃[21]。國內(nèi)報道子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素也以腫瘤分化程度和肌層浸潤深度為主[22-23]。在本研究中發(fā)現(xiàn)非子宮內(nèi)膜樣癌、乳頭狀結(jié)構(gòu)、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性、宮頸浸潤、CA125＞35 U/ml的子宮內(nèi)膜癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別高于子宮內(nèi)膜樣癌、無乳頭狀結(jié)構(gòu)、無或淺肌層浸潤、脈管癌栓陰性、無宮頸浸潤、CA125≤35 U/ml的患者（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示非子宮內(nèi)膜樣癌、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性是子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）。因此，在術(shù)前需要進行診刮確定病理分型，手術(shù)切除子宮時要關(guān)注肌層浸潤深度以及脈管癌栓陽性情況。對于非子宮內(nèi)膜樣癌、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性的患者要警惕發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，可結(jié)合計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等檢查，進一步評估腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，制定針對性手術(shù)措施，提高臨床療效。

既往研究顯示子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，如Jung等[24]報道子宮內(nèi)膜癌發(fā)生腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，5年復(fù)發(fā)率達60%。本研究中通過用KPS對兩組患者的的功能狀態(tài)恢復(fù)情況進行評分，發(fā)現(xiàn)無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者功能狀態(tài)改善程度要優(yōu)于有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（P＜0.05）。對137例子宮內(nèi)膜癌患者隨訪1年，發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存率為73.5%（25/34），未發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存率為88.3%（91/103），發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存率低于未發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（P＜0.05）。結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜癌發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后改善程度較差，生存率也較低，提示這部分患者需要積極進行輔助治療，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，非子宮內(nèi)膜樣癌、深肌層浸潤、脈管癌栓陽性是子宮內(nèi)膜癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者功能狀態(tài)恢復(fù)情況較差，1年生存率低于無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。