經尿道前列腺切除術后逆行射精的原因及治療

林英立，彭 華

[徐州市腫瘤醫院(徐州市第三人民醫院)泌尿外科，江蘇 徐州 221005]

前列腺增生是老年男性最常見的良性疾病之一，經尿道前列腺切除術是有效的治療方法[1-2]。然而，行經尿道前列腺切除術后逆行射精的發生是困擾患者和醫師的一個臨床問題[3-4]。逆行射精是指患者性交時有射精動作和快感，但沒有或僅有少量精液自尿道口射出，離心尿液檢查有精子和(或)果糖的一種病癥[5-6]。本研究就行經尿道前列腺切除術后逆行射精的發生原因及治療方法進行分析和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年10月～2019年12月在我院泌尿外科行經尿道前列腺切除術的患者40例，按照隨機數字表分為常規手術組和保留膀胱頸組，每組各20例。此研究經過本院醫學倫理委員會同意。納入標準：臨床表現、直腸指診、前列腺超聲檢查、血清PSA及尿流動力學檢查診斷為前列腺增生，具有手術適應證，有固定性伴侶及規律性生活，術后能進行隨訪者。排除標準：具有手術治療禁忌證；神經源性膀胱；性功能障礙；精神疾患。

兩組患者一般情況及術中術后指標具有同質性，患者的具體資料見表1。

組別例數年齡(歲)前列腺體積(ml)手術時間(min)術后保留導尿時間(d)住院時間(d)常規手術組2068.45±8.1652.05±17.9561.30±14.536.45±1.007.20±1.58保留膀胱頸組2071.15±6.9361.10±30.9362.60±26.416.25±0.797.70±1.45t值1.1281.1320.1930.7041.043P值0.2660.2650.8480.4860.304

1.2手術方法：常規手術組，患者麻醉成功后取截石位。經尿道電切鏡系統設置：電切功率140～180 W，電凝功率60～80 W。以膀胱頸和精阜作為解剖標準，從5～7點處開始切割前列腺組織至包膜層，邊切邊止血，遠端不超過精阜，然后依次切除前列腺左側葉、右側葉、前葉等組織，動態監測生命體征變化。Ellik抽吸器吸出組織碎片，再次檢查止血。留置F20～22三腔氣囊導尿管[7-8]。保留膀胱頸組，基本操作同常規手術組，但在處理膀胱頸時注意保留具有內括約肌功能的環狀纖維。

1.3逆行射精的判定及治療：患者術后1個月進行隨訪，患者術后恢復良好后可進行性生活，并記錄逆行射精的發生情況。逆行射精的判定標準為：患者性交時有射精動作和快感，但沒有(或僅有少量)精液自尿道口射出，離心尿液檢查有精子和(或)果糖。逆行射精的治療：鹽酸米多君片5 mg，性生活前30 min口服。正常進行3次性生活后評定治療效果。

1.4療效判定：有效：治療后恢復正常射精，性生活后離心尿液檢查無精子和果糖，或治療后射精量較治療前增多，但性生活后離心尿液檢查仍有少量精子或果糖。無效：治療后癥狀較治療前無改善。

2 結果

常規手術組和保留膀胱頸組分別有15例和8例術后出現逆行射精，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，經藥物治療后17例(73.9%)有效；其中常規手術組9例(60%)有效，保留膀胱頸組8例(100%)均有效，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。患者無嚴重高血壓、頭痛、頭暈、心動過緩等并發癥的發生。

表2 患者術后逆行射精的發生情況及對治療的反應[例(%)]

組別術后逆行射精有無對治療的反應有效無效常規手術組15(75.00)5(25.00)9(60.00)6(40.00)保留膀胱頸組8(40.00)12(60.00)8(100.00)0χ2值5.0134.141P值0.0250.042

3 討論

前列腺增生是導致中老年男性排尿功能障礙的最常見原因，以前列腺間質和腺體成分增生、前列腺增大、膀胱出口梗阻和下尿路癥狀為主要表現[9-10]。經尿道前列腺切除是治療前列腺增生的有效方法，然而，部分患者術后會出現不同程度的性功能障礙，逆行射精既是一種常見的術后并發癥，給患者造成極大的精神壓力[11-13]。正常的射精過程是指在交感神經控制下膀胱頸部括約肌收縮、膀胱頸關閉，而尿道外括約肌松弛，尿道球部及會陰部肌肉節律性收縮，從而使進入后尿道的精液向前射出[14-15]。射精過程的任何一個環節出現障礙，均可導致逆行射精的發生。逆行射精的病因包括幾個方面：①解剖結構異常：包括寬膀胱頸、尿道瓣膜、精阜囊腫、射精管開口異常以及手術導致的膀胱頸完整性破壞和尿道狹窄。②交感神經損傷：疾病、手術及創傷等原因導致的交感神經損傷，使尿道內外括約肌功能失調。③藥物因素：α-腎上腺素能受體抑制藥物的應用[16-17]。

經尿道前列腺切除術后逆行射精的發生主要與以下因素有關：①膀胱頸的完整性受到破壞：經尿道前列腺切除術要求術后膀胱頸口充分開放，以達到充分排尿的目的，這往往會導致膀胱頸部切除過多，使具有內括約肌功能的環狀纖維結構受到破壞，在射精時膀胱頸不能關閉，從而導致逆行射精的發生[16]。②交感神經受損：在手術過程中電切和電凝時的熱力損傷，局部的液體外滲；術后局部血腫形成，感染及纖維化均會導致交感神經受損，進而導致射精時尿道內括約肌和外括約肌的協同失調，進而導致逆行射精的發生[13]。為進一步探討保留膀胱頸完整性在預防經尿道前列腺切除術后的作用，將患者分為常規治療組和保留膀胱頸組，隨訪發現，常規手術組術后出現逆行射精的發生率為75%，保留膀胱頸組術后出現逆行射精的發生率為40%，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步闡明了保留膀胱頸完整性可減少經尿道前列腺切除術后逆行射精的發生。

前列腺切除術后逆行射精的治療主要是病因治療，對于手術導致膀胱頸完整性破壞的建議行膀胱頸成形術，但由于前列腺增生患者年齡較高、往往也沒有生育要求，多數患者不接受手術治療[18]。治療的主要目的是減輕癥狀、減小患者的心理壓力。目前以藥物治療增加交感神經功能，增加尿道內括約肌的收縮能力，達到關閉膀胱頸的效果[19]。米多君是一種選擇性作用于腎上腺素α受體的激動劑，口服后在血液中轉化為活性代謝產物脫苷氨酸米多君，直接作用于突觸后，增強腎上腺素能活性[15，20]。筆者采用米多君治療，也取得了較好的臨床療效，經藥物治療后總有效率為73.9%，其中常規手術組9例(60%)有效，保留膀胱頸組8例(100%)均有效，但對保留膀胱頸的患者效果更好，也間接證明了保留膀胱頸的必要性。對逆行射精患者采用按需服用的給藥方法，減少了嚴重并發癥的發生，增加了患者的依從性，也取得了很好的臨床療效。

綜上所述，行經尿道前列腺切除術時，在保障通暢排尿的前提下，需盡可能地保留膀胱頸的完整性，可減少術后逆行射精的發生。對術后發生逆行射精者，采用米多君治療可取得較好的臨床療效。