病竇綜合征患者雙腔起搏器最小化心室起搏與房室間期優(yōu)化起搏對左心室舒張功能的影響

趙煥佳，全楚杰，翟永新，蒙萬添，鐘麗蘭

(1.肇慶市第二人民醫(yī)院羅征祥心血管中心，廣東 肇慶 526000；2.肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000；3.肇慶學院，廣東 肇慶 526000)

隨著年齡的增長，老年人群病竇綜合征(sick sinus syndrome，SSS)的發(fā)病率增加，植入永久性人工起搏器是針對病態(tài)竇房結(jié)綜合征最有效的治療手段。植入起搏器對患者的生活質(zhì)量能帶來益處，也能使部分患者的生存時間延長[1]。左室收縮和舒張功能異常的發(fā)病率也隨著年齡增加而增加，早期的左室舒張功能不全可以加重左室收縮功能的惡化，但是缺乏特異性臨床癥狀[2]。因此，改善SSS患者的左室舒張功能不全就顯得非常重要。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年5月～2018年10月，在我院連續(xù)入組的病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴左心舒張功能不全植入雙腔永久人工起搏器的患者，共45例入選,年齡56～80歲，平均(67.2±7.3)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準：符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征及左心舒張功能不全診斷標準。行雙腔永久人工起搏器植入術(shù)，知情同意者。

左心舒張功能不全診斷標準：①有充血性心力衰竭的癥狀或體征；②正常或輕度異常的左室收縮功能：左室射血分數(shù)(LVEF)≥50%，左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)≤97 ml/m2，左室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)≤49 ml/m2；③舒張性心功能不全的證據(jù)：逆向肺靜脈心房收縮期血流持續(xù)時間(Ard)與二尖瓣A波血流持續(xù)時間(Ad)的差值(Ard-Ad)≥30 ms，二尖瓣舒張早期血流速(E)與二尖瓣環(huán)舒張早期峰值流速(Em)的比值(E/Em)≥15，左房容積指數(shù)(LAVI)≥29 ml/m2。

1.3排除標準:①不符合以上標準者；②年齡小于18歲或大于80歲者；③合并冠心病、高血壓、心肌病、瓣膜病、先天性心臟病等其他心血管疾病；④嚴重肝腎功能不全、精神不健全者；⑤不同意納入者。

1.4研究方法：所有入選患者均植入帶Search AV功能的美敦力Relia永久起搏器。入選患者隨機分為Search AV組(22例)和OAV組(23例)。Search AV 組患者在入組時開啟Search AV功能。OAV組患者關(guān)閉Search AV功能前提下在超聲心動圖指導下優(yōu)化房室間期。所有患者術(shù)前行多普勒超聲心動圖檢查，測定LVEF、LVEDVI、LVESVI、Ard、Ad、E、二尖瓣舒張晚期血流速度(A)、E峰減速時間(DT)、等容舒張時間(IVRT)、Em、LAVI。OAV組患者在起搏器植入術(shù)后7 d在超聲下調(diào)整優(yōu)化AV間期，兩組分別于起搏器植入術(shù)后3個月、6個月復查多普勒超聲心動圖，比較兩組在IVRT、E/A、Ard-Ad、E/Em、LAVI等各項指標的差異性。

1.5超聲優(yōu)化：將DDD起搏頻率程控為80次/ min,以同一脈寬(0.4 ms)、輸出電壓(3.5 V)起搏，以任意次序分別將起搏房室間期和感知房室間期設(shè)置為A組(110 ms和80 ms)、B組(120 ms和90 ms)、C 組(130 ms和100 ms)、D組(140 ms和110 ms)、E組(150 ms和120 ms)、F組(160 ms和130 ms)共6組。每種房室間期設(shè)置后起搏5 min，描記并記錄左室流出道流速積分以及左室流出道直徑計算心排出量(CO)。CO值最大時為該患者OAV間期。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前超聲心動圖測定指標比較差異無顯著統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，Search AV組經(jīng)雙腔起搏器治療3個月后 E/Em下降，差異有統(tǒng)計學意義(P

組別時間IVRTE/AArd-AdE/EmLAVISearch AV組術(shù)前95.10±9.101.20±0.1432.41±10.9517.98±1.7632.03±1.70術(shù)后3個月96.37±8.171.19±0.1827.58±8.0216.57±1.87①31.91±1.44術(shù)后6個月104.61±6.11①0.96±0.06①27.20±2.00①16.55±1.59①29.53±2.77①OAV組術(shù)前93.82±8.471.24±0.1932.82±9.8317.72±1.7231.83±1.81術(shù)后3個月95.32±9.301.19±0.1532.81±7.3916.86±1.6131.45±1.48術(shù)后6個月99.38±5.93①1.15±0.2824.23±8.63①16.61±7.7930.81±2.06

注：兩組術(shù)后3個月、6個月數(shù)據(jù)與術(shù)前比較，①P<0.05

3 討論

病態(tài)竇房結(jié)綜合征多發(fā)生于老年人，而隨著年齡的增長，決定心臟舒張功能大小的心肌細胞松弛性也逐漸減弱。左室心肌僵硬度的增加及左房收縮功能減低，心房收縮期A峰速度減低，左心房壓的增高使房室間跨瓣壓差增大，流經(jīng)二尖瓣口血流加速，造成E/A>1。患者二尖瓣血流頻率的E峰流速增大，組織多普勒二尖瓣環(huán)的Em峰速度減小，使E/Em增大，提示左室充盈壓增大。同時因心室順應性下降，左心房壓力隨之增大，左心房收縮時逆流入肺靜脈的血流增加，導致逆向A波流速增快，此時Ard延長、Ad縮短，Ard-Ad差值增大[3]。

對于植入了雙腔起搏器的病竇患者，房室間期對雙腔起搏器血流動力學有重要的影響。理想的房室間期是指在最可能短的房室間期內(nèi)實現(xiàn)最充分的心室充盈，從而最大化每搏輸出量，最小化反流量，最大程度改善心臟收縮及舒張功能[4]。房室間期自動搜索(Search AV/+)和固定長房室間期(fixed long AV)是目前最有代表性的兩種最小化心室起搏的策略。

本研究顯示使用Search AV作為優(yōu)化策略的患者，在AV間期優(yōu)化治療6個月后Ard-Ad差值、E/Em比值、左房容積指數(shù)(LAVI)等指標均較術(shù)前有明顯改善，而OAV組僅Ard-Ad差值較術(shù)前改善，提示了Search AV作為優(yōu)化策略更利于患者心臟舒張功能的改善。