延續護理對國內經皮冠狀動脈介入術后患者健康促進生活方式影響的Meta分析

劉瑾文，齊 艷

(1.延邊大學護理學院，吉林 延吉 133002；2.延邊大學附屬醫院，吉林 延吉 133000)

過去二十年來，心血管疾病已經成為全球非傳染性疾病發病率和死亡率的首要原因[1],其中，冠心病的發病率和死亡率在發達國家逐漸下降，而在發展中國家呈增長趨勢[2]。根據《2016年中國衛生和計劃生育統計年鑒》，2015年中國城市居民冠心病死亡率為110.67/10萬，農村居民為110.91/10萬，冠心病已成為我國重大的公共衛生問題[3-4]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為冠心病治療的主要手段可降低冠心病死亡率[4-5]，但并不能改變動脈粥樣硬化的進程，術后仍有可能發生再狹窄。據統計，我國PCI術后心肌梗死的再發率為3.3%[6],老年冠心病患者術后不良心腦血管事件的發生率為30%[7]。不健康的生活方式是PCI術后患者預后不良的主要原因，因此提升患者的健康行為至關重要[8]。延續護理是確保患者在不同的健康照護場所之間,或相同健康照護場所不同水平的保健服務之間轉移時,受到協調性與延續性的照護所做的一系列護理行動設計，以信息、管理、關系的延續為核心，從而達到促進患者有意識地進行健康管理的目的[9-11]。有研究表明，延續護理可提高PCI術后患者健康知識水平、服藥依從性及生存質量等[12-14]。延續護理對我國PCI術后患者健康促進生活方式的研究則較少,且單個研究樣本量比較小，不能明確說明延續護理對PCI術后患者健康促進生活方式的臨床療效。本研究擬通過Meta分析方法探討延續護理對我國PCI術后患者健康促進生活方式的應用效果，以期為今后的臨床護理提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索:計算機檢索萬方數據庫、中國知網CNKI數據庫、維普期刊資源整合服務平臺、Web of Science數據庫、Science Direct數據庫、PubMed數據庫，搜集關于延續護理對國內PCI術后患者健康促進生活方式影響的相關文獻。檢索詞為主題詞和自由詞相結合，中文檢索詞包括“延續護理”or“延續性護理”or“延伸護理”or“延續護理干預”or“過渡性護理”or“院外護理管理”or“電話隨訪”and“PCI術后”or“冠狀動脈介入術后”or“經皮冠狀動脈介入治療”and“健康促進生活方式”or“健康促進行為”or“健康行為”。英文檢索詞包括“continuation of care”or“continuing care”or“extended care”or“continuing care intervention”or“transitional care”or“out-hospital nursing management”or“telephone follow-up”and“percutaneous coronary surgery”or“percutaneous coronary intervention”and“health promoting lifestyle profile”or“health promoting behavior”or“health behavior”and“china”or“chinese”。檢索時限均為建庫截止至2019年4月1日。

1.2納入與排除標準:納入標準：①研究對象：符合PCI術后臨床診斷的患者；②干預措施：試驗組在接受常規護理外，給予出院后的信息化隨訪、定期家訪、心理護理、健康教育講座等延續性護理服務；③對照措施：患者在住院時接受常規健康教育以及后期門診康復指導；④結局指標：結局指標包括PCI術后患者健康促進生活方式量表(HPLP、HPLP-Ⅱ)各條目評分(運動鍛煉、營養、自我實現、人際間關系)；⑤研究類型：符合的隨機對照研究。排除標準：①非中英文文獻；②重復發表、信息不完整、不清晰、出現錯誤以及數據不全的文獻。

1.3數據提取:2名研究員從最初檢索的文獻中，根據文獻題目、摘要排除明顯不相關文獻，進一步閱讀全文，確定最終納入文獻。資料提取內容包括：第一作者、發表時間、研究地區、樣本量、研究對象平均年齡、延續護理的具體方案、對照組方案、干預時間、有關健康促進生活方式的數據。

1.4文獻質量評價:采用cochrane隨機對照試驗的風險偏倚評估工具評價隨機對照研究的質量。評價內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、選擇結局報告及其他偏倚來源。如該研究完全滿足標準，則發生各種偏倚的可能性最小，定為A級；若該研究部分滿足標準，發生偏倚的可能性為中度，定為B級；若該研究完全不滿足標準,存在偏倚的可能性為高度,定為C級。質量等級C級者不納入本研究。2名研究員根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，如有分歧尋求第三方仲裁。

1.5統計學分析：采用RevMan 5.2軟件對資料進行分析，通過P值和I2來判斷異質性。P≥0.1，I2<50%可認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型；如果P<0.1，I2≥50%，可認為多個同類研究具有異質性，選用隨機效應模型，并進行敏感性分析，計算排除導致異質性研究后的綜合效應。對連續性資料(健康促進生活方式各維度評分)，如采用相同測量工具得到的結果，采用加權均數差(WMD)進行分析；如果對相同的變量采用不同的測量工具，則采用標準化均數差(SMD)進行分析；對分類資料計算比數比(OR)或相對危險度(RR)，所有分析均計算其95%可信區間(CI)。

2 結果

2.1文獻篩選結果:初檢出相關文獻308篇，通過EndNote排除重復文獻88篇。閱讀題目、摘要，排除重復發表、綜述、會議論文、個案報告和與主題不符等文獻206篇，初步納入14篇文獻。閱讀全文后復篩，排除無法提取數據、研究類型不符、研究指標不符的文獻10篇，最終納入4篇[15-18]文獻。

2.2納入文獻的一般情況和質量評價:共納入4篇[15-18]RCT文獻，共502名PCI術后患者，其中試驗組252例，對照組250例。質量評價結果顯示，納入文獻均為B級，納入文獻整體質量水平為中等水平。納入文獻的一般情況及質量評價見表1。

表1 納入文獻的一般情況

納入研究及發表時間例數干預組對照組平均年齡干預組對照組地區干預措施干預組對照組評估時間結局指標質量評價畢春暉[17]2013696752.30±7.452.80±7.9山東常規護理 +延續護理常規護理出院時、6、12個月①②③④B萬小英[15]2014404054.20±8.053.60±7.6湖北常規護理 +延續護理常規護理出院時、6、12個月①②③④B金巧云[18]2016434353.58±9.552.78±8.6湖北常規護理 +延續護理常規護理1個月①②③④B李秋瓊[16]201810010066.29±9.467.93±9.8廣東常規護理 +延續護理常規護理出院前1d、12個月①②③④B

注：結局指標：①運動鍛煉；②營養；③自我實現；④人際間關系

2.3健康促進生活方式評價:4篇文獻報道了延續護理對PCI術后患者健康促進生活方式各維度的影響,見表2。

表2 延續護理對PCI術后患者健康促進生活方式各維度的影響

結局指標文章數量(篇)例數延續護理組常規護理組均數差95%可信區間P值異質性I2%P值運動鍛煉42522500.560.19～0.930.00374%0.009營養42522501.620.71～2.52 0.000 595%<0.000 01自我實現42522501.040.63～1.44 <0.000 0177%0.005人際間關系42522500.920.58～1.26 <0.000 0168%0.02

2.4敏感性分析:將延續護理干預對PCI術后患者健康促進生活方式各維度影響的Meta分析中納入的文獻進行敏感性分析，結果顯示,逐項剔除納入文獻后,合并結果未出現明顯變化,提示本研究結果較為穩定,各篇文獻不會對整體結果造成顯著影響。

3 討論

3.1納入文獻的方法學質量:納入的4篇文獻[15-18]，干預前均對干預組和對照組的基線資料如性別、年齡、病情等進行了比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。均使用HPLP量表比較干預前后患者的健康促進生活方式水平，并且均對運動鍛煉、營養、自我實現、人際間關系4個維度進行了對比。納入的文獻均采用隨機對照試驗，由于延續護理很難做到研究者和患者的盲法，所有文獻均未提及盲法，納入研究的文獻中結局指標均通過量表的形式進行測量，質量為中級水平。

3.2延續護理對國內PCI術后患者健康促進生活方式的積極影響:研究表明[19]，部分PCI術后患者在出院后仍保持不健康的生活方式，對專業醫護人員的指導需求較為迫切。研究表明，85%的老年患者對出院后延續服務有需求，延續護理干預不可或缺[20]。郭彩玲等研究證實延續護理能夠提高青年PCI術后患者的運動鍛煉能力[21]。王海彥等的研究也表明通過延續護理能夠提高患者的營養水平[22]。很多研究顯示，心理護理常易被忽視，而延續護理則能有效舒緩負性情緒，建立良好的人際間關系，樹立健康信念，從而提高自我實現水平，產生健康行為，最終降低心血管事件的再發率。綜合結果顯示，延續護理能夠提高PCI術后患者運動鍛煉、營養、自我實現、人際間關系水平。

3.3本研究的局限性和啟示:由于納入研究的文獻數量有限，本研究存在一定的局限性。納入文獻均是中文文獻，質量為中級水平，樣本量較小，且異質性較大，可能存在選擇偏倚。本研究4篇文章均采用健康促進生活方式量表(HPLP)，該量表共6個維度，因納入文獻的量表維度表述方式不一，僅運動鍛煉、營養、自我實現、人際間關系4個維度進入研究中，其余未做分析。納入研究的基線對照不明確，采用盲法和分配隱藏不清楚，延續護理干預時間不一致，1篇文獻[17]為干預1個月，其余均為6個月或12個月。建議在今后的研究中擴大樣本量，開展更多高質量、多中心的隨機對照試驗，并可進一步跟蹤延續護理對PCI術后患者健康促進生活方式的長期效果，為改善PCI術后患者健康促進生活方式的臨床實踐提供證據支持。