契約式管理在老年痛風性關節炎患者健康管理模式中的應用

南 鶴，陳 赫，張 鋅

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春 130000)

痛風性關節炎是由尿酸排泄異常和(或)嘌呤代謝紊亂所引起的，尿酸鹽沉積于關節囊、軟骨周圍，引起關節和周圍軟組織相關的炎性反應，患者會出現關節腫脹、疼痛等表現的一種疾病[1]。多數痛風性關節炎的患者，尤其是老年患者，因個人生活、飲食習慣的不當，其用藥依從性差，隨意增減藥物，復診時間間隔較長等，使痛風性關節炎復發率高。定期復診對此類患者來說是非常必要的，護士則隨訪、跟蹤患者病情，針對其不同情況給予相應的健康指導，引導患者積極面對疾病，正規用藥，配合治療，合理運動，從而復發率降低，患者生活質量得到提高。臨床上如何提高患者依從性，迫切需要改善痛風性關節炎患者門診就醫狀況。本研究把契約式管理理念應用在老年痛風性關節炎患者健康管理模式，探討應用的可行性，同時驗證實施效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院風濕免疫科2018年10月～2019年4月老年痛風性關節炎患者120例，納入標準：①患者年齡60～75歲；②參照1997年美國風濕病學會(ACR)診斷“痛風性關節炎”標準[2]，確診為痛風性關節炎的患者；③無其他重要器官(如心、肝等)功能衰竭或嚴重的慢性疾病(如惡性腫瘤等)患者；④入組前3個月及后6個月未服用阿司匹林、呋塞米、喹諾酮類、環孢素、氫氯噻嗪、美托洛爾、乙胺丁醇、硝苯地平、利福平等影響血尿酸藥物；⑤拒絕參加本研究患者。采用隨機數字表法將120例分為試驗組、對照組，每組60例，其中，試驗組60例，均為男性，平均年齡(62.18±10.89)歲；對照組60例，均為男性，平均年齡(60.28±12.64)歲。兩組在性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法：對照組除常規健康教育外，不給予其他干預措施。 6個月后于我科門診復診。試驗組在出院后給予契約式為核心的健康管理模式，具體方法如下：①采取雙方自愿的原則：患者出院前需與護士簽訂《門診痛風性關節炎患者契約式延伸服務同意書》，此患者出院后的健康管理由簽約護士負責，合約時間6個月。同時，給患者建立電子檔案，檔案包括患者一般資料(如姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、診斷等)、患者用藥情況、出院后隨訪情況等。患者知情同意，并簽字。②患者自我管理：出院前：患者出院當日，護士給患者發放疾病的健康管理手冊，主要包括患者易患因素、疾病的相關知識、運動及康復管理、飲食管理、用藥管理、復查指導等內容。同時，制定出院后患者健康管理計劃和目標：患者出院后每月按時隨診1次。隨訪可以充分掌握患者的癥狀管理、運動及康復管理等效果，指導其按時服藥,不可隨意漏服、減藥,護士講解常用藥的注意事項、不良反應等。強調按時、按量、堅持長期規律服藥的重要性及自己隨意停藥的危害，提供患者依從性。加強異常指標的風險評估與干預，針對患者自我管理的薄弱環節，給予患者強化指導，逐漸養成健康的生活方式。醫護對患者存在的疑問，提供全面的、專業的咨詢服務，并復查血尿酸(空腹)。

1.3觀察指標：出院6個月后，比較兩組患者的再次發作率及血尿酸情況。

2 結果

2.1兩組患者出院6個月內再次復發情況的比較：試驗組患者出院6個月內，共2例患者再入院，再入院率3.33%，對照組患者共8例再入院，再入院率是13.33%；再入院率試驗組低于對照組，差異有統計學意義(χ2=3.93，P<0.05)。

2.2兩組患者出院6個月內血尿酸比較：結果顯示，試驗組出院 6個月后血尿酸均低于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別血尿酸治療前治療后試驗組643.31±34.80270.64±50.33①對照組640.24±40.55336.28±36.14

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

3.1以契約式為核心的健康管理模式可降低患者復發率：本研究結果顯示，試驗組患者在出院6個月內，按契約式管理的觀察組復發率明顯低于對照組。契約式管理通過固定、相對清晰的契約模式，約定各層級及各方面的職能、相互關系和責任，使患者主觀能動性有效提高[3]，現已在腹膜透析、高血壓、艾滋病等一些慢性病管理中嘗試應用[4]，臨床上取得較好效果。首次應用在老年痛風性關節炎中。患者復發率明顯降低的原因：多數患者自我管理能力差，不當飲食習慣多，不了解常用藥的不良反應及注意事項，用藥過程中隨意停藥、減藥,不能有效控制癥狀及減少并發癥的發生。有些患者復診間隔較長,近半數患者超過半年,個別患者甚至從不復診，因此使痛風性關節炎復發率較高。多項研究表明，痛風性關節炎易反復發作，護士給予個性的護理措施，特別是針對性的健康教育尤為重要[5]。應用契約式管理模式，建立患者健康檔案，掌握患者既往隨訪資料及治療方案，進行合理的用藥和自我監測指導；由專人負責患者隨訪，使隨訪6個月更具連續性，有利于及時察覺關節的變化；同時，通過微信群、隨訪等多種的健康教育形式，提供患者疾病自我管理知識，能夠幫助患者正確認識、有效控制疾病誘因，日常飲食合理選擇，鍛煉規律性，提高患者服藥依從性，利于疾病控制。因為患者掌握了全面的疾病自我管理知識，如病情發生變化在早期患者就能夠察覺，咨詢簽約護士，及時到門診復診，醫生給予調整治療方案，緩解病情，避免再次出現急性發作，從而有效降低疾病復發率。

3.2以契約式為核心的健康管理模式可降低患者血尿酸水平：本研究結果顯示，試驗組出院6個月內，按契約式管理的觀察組血尿酸水平低于對照組。在契約式管理模式中，患者不當的飲食習慣及生活方式由護士協助糾正[6]，提高其依從性，規律的復診，及時調整其方案，個體化應用降尿酸的藥物,在療效最大化的同時，減少或盡量避免不良反應，使尿酸持續達標[7]，保障治療效果，減少疾病復發。

4 小結

契約式管理是老年痛風性關節炎患者出院后治療中不可缺少的過程。本研究是首次把契約式理念應用在老年痛風性關節炎患者的健康管理中，以契約式為核心的健康管理模式使患者發揮了患者的主觀能動性，通過與患者簽訂合約，建立了合理、有效的契約關系，保證了護理的連續性，將慢病管理理念延續到院外，提高了老年痛風性關節炎患者治療依從性及生存質量，再入院率明顯降低。