雙重血漿置換聯合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙沖擊療法對重癥紫癜性腎炎患兒免疫功能和腎功能的影響

孫立寧，曾聰靈，郭修樞，鐘劍，陳國華

紫癜性腎炎是過敏性紫癜最嚴重的并發癥之一，是學齡前兒童繼發性腎小球腎炎的常見類型[1]。研究表明[2]，不同病理改變的紫癜性腎炎患兒預后差別較大，因此主張分型治療，重癥紫癜性腎炎患兒可出現肉眼血尿、高血壓、大量蛋白尿和腎功能損害等，如不給予及時有效地治療可發展為終末期腎臟疾病。目前已有報道顯示，應用甲潑尼龍聯合霉酚酸酯雙沖擊療法治療重癥紫癜性腎炎具有顯著療效，但對于部分臨床癥狀較重、病理改變呈彌漫型的患兒給予雙沖擊療法療效欠佳[3]。雙重血漿置換是一種選擇性血漿分離的方法，它可以選擇性清除血漿中的大分子物質，從而有效地清除血漿中的致病物質。目前國內外均有將雙重血漿置換用于自身免疫性疾病治療的報道，可取得較為滿意的療效[4-6]。目前國內關于雙重血漿置換聯合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙重沖擊療法治療重癥紫癜性腎炎患兒的報道并不多見，因此，現觀察雙重血漿置換聯合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙重沖擊療法對重癥紫癜性腎炎患兒免疫功能及腎功能的影響，旨在為重癥紫癜性腎炎患兒的治療方案選擇提供一定參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2018年12月廣東省惠州市第一人民醫院兒科診治重癥紫癜性腎炎患兒84例作為研究對象，按照隨機數字表法分為2組。研究組42例，男29例，女13例，年齡6～16(9.62±1.87)歲；病程1～12(4.56±1.03)個月；臨床表現：血尿42例，皮膚紫癜33例，關節腫痛12例，黑便8例；有家族遺傳史者21例；腎小球病理分級：Ⅲb級12例，Ⅳ級19例，Ⅴ級11例；免疫分型：IgA 12例，IgA+ IgG 20例，IgA+ IgM 10例。對照組42例，男28例，女14例，年齡6～16(9.74±1.82)歲；病程1～12(4.12±1.35)個月；臨床表現：血尿42例，皮膚紫癜31例，關節腫痛13例，黑便7例；有家族遺傳史者22例；腎小球病理分級：Ⅲb級13例，Ⅳ級18例，Ⅴ級11例；免疫分型：IgA 12例，IgA+ IgG 19例，IgA+ IgM 11例。2組患兒性別、年齡、病程、臨床表現、家族遺傳史、腎小球病理分級、免疫分型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①均符合“兒童常見腎臟疾病診治指南—紫癜性腎炎診治指南(試行)”中重癥紫癜性腎炎的診斷標準[7]；②年齡6～18歲；③患兒有確切的紫癜病史；④24 h尿蛋白定量檢測>2.0 g，腎臟活檢腎小球病理分級為Ⅲb以上；⑤無雙重血漿置換的禁忌證。(2)排除標準：①合并嚴重細菌感染者；②合并活動性病毒感染者；③凝血功能異常或活動性出血者；④正接受激素治療的患兒。

1.3 治療方法 2組患兒均給予抗組胺藥物、抗血管脆性藥物、鈣劑、抗凝等常規治療。對照組另予甲潑尼龍聯合霉酚酸酯雙重沖擊療法：甲潑尼龍(天津天藥藥業股份有限公司生產)15～20 mg·kg-1·d-1溶于5%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d，甲潑尼龍最大劑量為1 000 mg/d，連續3 d為1個療程，連續給予3個療程的沖擊治療，每個療程間隔7 d；甲潑尼龍1 mg·kg-1·d-1，分3次口服維持治療，4周后逐漸減量至0.5 mg·kg-1·d-1，隔日頓服，共6個月；于治療開始第2周給予霉酚酸酯(上海羅氏制藥有限公司生產)1.5 g/d，分2次口服沖擊治療，服用至少6個月；治療期間鼓勵患兒多飲水，并監測血壓、肝功能、血細胞變化。研究組在對照組基礎上聯合雙重血漿置換治療，于沖擊治療后3～5 d開始：在局部麻醉下行橈動脈穿刺建立通路，應用日本旭化成 Plasma IQ-20自動血漿置換儀進行雙重血漿置換，體外循環以100 ml/min進入OP08W血漿分離器(膜面積0.8 m2，孔徑0.3 μm，內徑330 μm，厚度50 μm)，血液以30 ml/min速度流經EC-20W血漿分離器(膜面積2 m2，孔徑0.02 μm)，血液濾過后再輸回體內，當血漿處理總量達到血漿總量1.5倍時應補充等量的5%白蛋白置換液(新鮮血漿供給充足條件下可考慮補充200 ml新鮮血漿)，每次治療時間2 h，3 d/次，共進行4次。2組均治療3個療程，并監測不良反應發生情況。

1.4 臨床療效判定標準[7]：(1)完全緩解，血尿消失，24 h尿蛋白定量<150 mg，尿微量蛋白正常，腎功能恢復正常。(2)部分緩解，血尿好轉，24 h尿蛋白定量及尿微量蛋白下降50%以上，但未恢復正常，腎功能接近正常。(3)無效，血尿、24 h尿蛋白定量、尿微量蛋白及腎功能無改變甚至加重。總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%。

1.5 觀察指標與方法

1.5.1 免疫學指標檢測：于治療前、后采集患兒外周血5 ml，離心分離血清，應用酶聯免疫吸附法檢測IgA、IgM、IgG、C3、C4水平，試劑盒購自上海君瑞生物技術有限公司，嚴格按照說明書進行操作。

1.5.2 腎功能相關指標檢測：于治療前、治療后采血應用日立5300全自動生化檢測儀測定血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)水平， 24 h尿蛋白定量，并應用放射免疫法測定尿白蛋白(Alb)、β2-微球蛋白(β2-MG)，試劑盒購自北方生物技術研究所有限公司。

1.5.3 不良反應：記錄不良反應發生情況，包括胃腸道反應、血壓升高、肝功能損害、白細胞減少、反復呼吸道感染。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，研究組總有效率為95.24%，顯著高于對照組的80.95%(χ2=4.086,P=0.043)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組總有效率比較，aP<0.05

2.2 2組治療前后免疫學指標比較 治療前，2組患兒血清IgA、IgM、IgG、C3、C4比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組均降低(P<0.01)，且研究組下降較對照組更顯著(P<0.01)，見表2。

2.3 2組治療前后腎功能比較 治療前，2組患兒血液SCr、BUN及24 h尿蛋白定量、尿Alb、尿β2-MG比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組較治療前均降低(P<0.01)，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.4 不良反應比較 2組胃腸道反應、血壓升高、肝功能損害、白細胞減少、反復呼吸道感染發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 2組患兒治療前后免疫學指標比較

表3 2組患兒治療前后腎功能指標比較

表4 2組不良反應發生率比較 [例(%)]

3討 論

小兒紫癜性腎炎是兒童常見的繼發性腎炎，患兒因過敏性紫癜引發免疫復合物沉積于腎臟系膜區，并激活補體反應，導致腎小球系膜增生性改變，腎小球血管通透性升高，常伴有節段性的腎小球毛細血管壞死和新月體形成[8]，因此紫癜性腎炎的本質仍是免疫性腎炎。目前臨床上對于小兒紫癜性腎炎主要治療原則是積極控制免疫性炎性反應，抑制腎小球系膜增生，改善患兒預后，而對于重癥紫癜性腎炎則主張應用糖皮質激素聯合免疫抑制劑沖擊治療[9-11]。潑尼龍是臨床上常用的糖皮質激素藥物，潑尼龍沖擊治療可以有效抑制炎性因子活性，抑制炎性介質釋放，并促進淋巴細胞凋亡，減少免疫復合物對腎小球的損傷[12-13]。霉酚酸酯是嘌呤代謝的選擇性抑制劑，具有如下藥理作用[14]：(1)抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞的增殖；(2)抑制血液內白細胞向炎性反應位點的募集；(3)降低血管內皮細胞黏附分子的表達；(4)降低腎臟毛細血管內皮細胞和系膜細胞的增殖。由于霉酚酸酯無腎毒性，目前被用于腎臟免疫疾病的治療和腎移植后排斥反應的預防。劉娜等[15]報道應用潑尼龍聯合霉酚酸酯雙沖擊治療重癥紫癜性腎炎完全緩解率和總療效分別為33%和82%，與本研究結果基本相符。

雙重血漿置換是一種選擇性血液濾過方法，通過不同膜孔徑的血漿濾過器將血液中大分子物質清除，并最大限度減少白蛋白的丟失[16-17]。研究表明，雙重血漿置換可以及時中斷體內的“免疫風暴”，調節免疫系統功能，改善免疫性腎病患兒體液免疫功能[18]。紫癜性腎炎患兒血液通常處于高凝狀態，雙重血漿置換可以降低患兒血液中凝血因子及纖維蛋白原，起到緩解疾病的作用。Nickavar等[19]報道，應用雙重血漿置換治療重癥紫癜性腎炎患兒，經過9次血漿置換后患兒腎功能明顯提高。Xie等[20]報道，應用雙重血漿置換治療重癥紫癜性腎炎后，患兒IgM、IgA水平顯著降低，腎功能明顯改善。本研究中研究組應用雙重血漿置換聯合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙沖擊療法治療，結果顯示研究組總有效率顯著高于對照組，表明雙重血漿置換聯合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙沖擊療法治療重癥紫癜性腎炎效果優于單純雙沖擊治療，與Annamalai等[21]報道相符，分析其原因主要與雙重血漿置換有效清除患兒體內的免疫復合物，降低腎臟損害有關[22]。長期應用糖皮質激素治療可以抑制機體的免疫功能，但易出現不良反應。本研究中嚴格控制了潑尼龍的維持劑量，將不良反應控制在可控制范圍內，2組不良反應發生比較，雙重血漿置換聯合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙沖擊療法并未增加治療的不良反應發生率，但研究組患兒的肝功能損害、血壓升高、反復呼吸道感染的發生率略有升高，這可能是因為雙重置換過程中需要血液離體再回流，不僅清除了免疫復合物，同時使用白蛋白置換液會出現免疫球蛋白的丟失，且白蛋白置換液中沒有鉀離子，導致置換后血液滲透壓改變，再使用免疫抑制劑，導致免疫力下降，因而增加了病菌感染的幾率，因此出現肝功能損害和呼吸道反復感染及血壓升高的幾率增加。

本研究中，治療后2組患兒血清免疫球蛋白和補體水平較治療前均顯著降低，而研究組患兒上述指標的改善情況優于對照組，說明聯合療法有助于改善免疫紊亂。目前有研究證實，IgA、IgM、IgG形成的免疫復合物沉積及C3、C4激活在紫癜性腎炎發病中起到了重要作用[23-24]。當IgA、IgM、IgG、C3、C4沉積于腎小球系膜區、系膜旁區后可以導致腎小球基底膜破壞，并導致腎小球濾過率升高，蛋白質通過腎小球毛細血管引發蛋白尿[25]，而C3、C4引發的腎小球基底膜破壞也可以引起SCr、BUN升高[26]。潑尼龍聯合霉酚酸酯雙沖擊治療可以有效抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞的增殖，抑制炎性因子活性，抑制炎性介質釋放，因此治療后患兒血清免疫球蛋白和C3、C4降低，而研究組由于聯合雙重血漿置換，更有效地清除了循環血液中的大分子物質、免疫復合物和補體活化產物，因此治療后血清免疫球蛋白和C3、C4降低更為顯著，這也有助于提高臨床治療效果。本研究中治療后2組患兒SCr、BUN、24 h尿蛋白定量、尿Alb、尿β2-MG較治療前均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，結果表明，經過治療后2組患兒腎功能均得到改善，而研究組由于雙重血漿置換有效清除了炎性介質等，因此腎功能恢復更為顯著。本研究由于研究時間有限，選取的樣本容量較小，尚未對潑尼龍維持劑量的最優方案及遠期預后進行探究，后續將擴大樣本量增加隨訪進行深入探討。

綜上所述，雙重血漿置換聯合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙重沖擊療法可以有效降低重癥紫癜性腎炎患兒血清IgA、IgM、IgG、C3、C4水平，促進患兒腎功能恢復，但鑒于其在一定程度上增加了患兒血壓升高、肝功能損害的幾率，臨床可根據實際情況調整劑量，可作為治療重癥紫癜性腎炎患兒的方案。