如何開展質性研究的系統評價和Meta 整合

胡 雁

（復旦大學護理學院，上海 200032）

質性研究（qualitative research）是以研究者本人為研究工具，研究人類對健康問題的反應，是對某種現象或事物在特定情形下的特征、方式、涵義進行觀察、訪談、記錄、分析、解釋的過程。該類研究采用歸納法對自然情景下某一現象進行整體性探究，通過與研究對象互動，對其行為和意義建構，獲得解釋性理解［1］。護理研究以人類對健康問題的反應為研究重點，強調以患者為中心。患者在治療、護理、康復中的體驗和感受等質性研究所提供的資料，對深化護理決策中的人文關懷具有重要意義和獨特的價值。近年來，國內外護理領域的質性研究論文逐年增多。一旦檢索到多篇主題類似的質性研究，則可進一步對相關研究結果進行匯總和整合，以提高質性研究結果的共鳴性［2］。對質性研究文獻進行整合的方法中，以Meta 整合最為常用。近年來，我國護理領域有關質性研究系統評價和Meta 整合的論文數量也隨著相似主題質性研究論文數量的增加而逐漸上升。如，癌癥患者自我感受負擔體驗質性研究的Meta 整合［3］、早產兒出院后父母照護體驗質性研究的系統評價和Meta 整合［4］、乳腺癌患者乳房重建心理體驗質性研究的Meta 整合［5］等。截至2020 年3 月初，中國知網可檢索到50 余篇質性研究Meta 整合的相關論文，作者大多具有護理學或社會學背景。深入分析相關文獻可發現，一些論文在研究方法上仍存在不規范的現象。為幫助護理研究者正確把握質性研究Meta 整合的方法，本文主要介紹Meta 整合的概念、方法和應用實例。

1 質性研究系統評價的概念、意義及方法

1.1 質性研究系統評價的概念質性研究的系統評價（qualitative systematic review）是對質性研究資料的系統匯總和綜合，是對具有類似研究對象的質性研究結果進行收集、理解、比較、分析和歸納的整合方法［2］。

1.2 質性研究系統評價的意義衛生技術評估中，對醫療衛生技術的倫理性、社會性、服務對象接受度等內容的評估往往需要通過檢索相關質性研究的文獻，并進行匯總、整合。因此，質性研究的系統評價在衛生決策中具有獨特的價值。近些年，護理學、臨床醫學、公共衛生等領域涉及患者感受、體驗、價值觀等的質性研究數量不斷增加，應對其進行匯總和整合，提高其概括性，并重視整合性結果在健康決策中的應用。

1.3 質性研究系統評價的方法質性研究的系統評價與量性研究的系統評價在程序上類似，主要包括以下步驟［2］。①界定系統評價擬解決的問題框架PICo：P（participant）即研究對象，I（interest of phenomena）即感興趣的研究現象，Co（context）即研究對象所處的具體情景；②系統檢索符合PICo 的質性研究；③采用公認的質性研究質量評價工具對檢索到的質性研究進行嚴格的質量評價；④對納入的質性研究的結果進行提取、歸類和整合；⑤以標準報告的格式報道整合結果［6］。通過上述過程，可形成綜合性的解釋或結論，能更全面、更深入地反映現象的本質。1998 年建立的Cochrane 質性研究方法工作組（Cochrane Qualitative Research Methods Group，CQRMG）主要對質性研究、專題報告和專家共識等進行系統評價，指導整合質性研究結果，把質性研究的結果作為臨床證據，加強人們對于質性研究的認識。質性研究系統評價中，對資料的整合方法包括Meta 整合（Meta-synthesis）、Meta-民族志（Meta-ethnography）及敘述性整合（narrative synthesis）等。本文主要介紹最常用的Meta 整合。

2 質性研究的Meta 整合

Meta 整合是在質性研究系統評價過程中采用歸納法對質性研究結果進行分析、分類、匯總的方法。Meta 整合在考慮各類質性研究的哲學思想及其方法學的特異性和復雜性的前提下，充分理解其研究結果，并對結果進行重新解釋、歸納，形成概括性的見解，達到從不同側面、更高程度進行概念發展和現象詮釋的目的。Meta 整合是一個動態、反復解釋與反思的過程，其特點是注重多個質性研究結果的整合，產生整合性概念，并賦予其概括性的解釋和整合意義。該方法以后現代主義哲學觀為基礎，本著詮釋性哲學的理念，對某現象進行多方面的理解和解釋。同時，該方法并不排斥各研究間存在異質性（即研究對象在社會、文化習俗、種族、生活方式、行為表現特征、價值觀念、宗教信仰等方面存在差異）［7］。

在護理領域，質性研究的Meta 整合通過聚焦特定護理現象（如糖尿病患者的延續護理、乳腺癌患者的心理體驗、腦卒中患者照護者的照護體驗等），全面檢索該領域的質性研究文獻，嚴格評價文獻的質量，并應用清晰明確的方法，對反映同一現象在不同情境中表現的相關主題進行提取與整合，是對護理現象更全面的闡釋和提升，對指導護理實踐有著獨特的價值。

3 質性研究系統評價和Meta 整合的方法與步驟

在質性研究結果整合的諸多方法中，本文主要對護理領域較常應用的Meta 整合進行闡述，其步驟如下［2］。

3.1 明確問題即制訂周密嚴謹的計劃書，清楚地闡明系統評價的目的，通過PICo 界定循證問題。如將“接受他莫昔芬內分泌治療的乳腺癌患者在治療期間出現了哪些癥狀？這些癥狀對患者造成哪些困擾？什么因素影響了她們服藥的依從性？”轉化為PICo 循證問題，則P 為乳腺癌患者，I 為患者的癥狀困擾及治療依從性問題，Co 為接受他莫昔芬內分泌治療。

3.2 制訂檢索策略根據納入與排除標準，確定文獻檢索框架及具體策略，并系統檢索所有相關的質性研究文獻。例如上述關于“接受他莫昔芬內分泌治療的乳腺癌患者在治療期間的癥狀困擾和治療依從性”的研究，檢索的中文關鍵詞可為“乳腺癌AND 內分泌治療AND 他莫昔芬AND 癥狀困擾AND 治療依從性”，英文關鍵詞可為 “breast cancer AND endocrine/hormone AND tamoxifen AND symptom distress AND compliance/adherence”。英文檢索策略可適當采用截詞符和通配符以保證查全，例如hormon*。

3.3 評價質性研究的質量質性研究的質量評價，可從研究的方法學與其哲學基礎、研究目的、資料收集方法、資料分析方法、結果闡釋是否一致、是否考慮研究者自身對研究的影響、研究對象的典型性以及倫理規范等方面進行。具體的評價工具包括澳大利亞JBI 循證衛生保健中心2016 版質性研究真實性評價工具、英國牛津大學循證醫學中心文獻質量評價項目（Oxford critical appraisal skill program，Oxford CASP）2013 版質性研究真實性評價工具等。其中，JBI 的質性研究真實性評價標準最常用［2,7］，見表1。

3.4 資料提取從原始研究中提取資料，往往按照PICo 原則進行。提取內容包括研究對象、納入與排除標準、研究環境、研究主題及主要結果等。質性研究的結果是各原始質性研究者對其研究結果的解釋，常以主題詞或象征性隱喻的方式表達。系統評價者應逐字仔細閱讀全文，確定其研究結果，并提取題目、作者、結果和例證等信息。

3.5 資料整合即對原始研究的結果進行歸納、概括、分析、解釋，包括對概念、類別、主題及相關例句、引注的解釋和說明。資料整合常采用匯集性整合法（aggregative synthesis），對主題、隱含的喻意、分類等，依據其含義進一步匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性。整合的策略包括主題分析法、敘述整合法及內容分析法等。在進行資料整合過程中，系統評價者應在理解各質性研究哲學思想和方法論的前提下，反復閱讀理解、分析和解釋相關研究結果的含義，并將相似結果組合歸納在一起，形成概括性的類別，再將類別歸納形成整合性的概念或解釋。

3.6 結果報告即通過結構化方式系統地報告整合結果。質性研究的Meta 整合常運用語言文字以及敘事性、主題性、概念性圖表或圖形來解釋和傳播整合結果。整合結果報告必須包括整合結果的闡述，描述特別的或潛在的矛盾事件或現象，簡明扼要地提出關于實踐和研究的建議并闡明證據推薦的等級。

3.7 評價Meta 整合的質量并對證據體分級包括評價Meta 整合所形成的整合性證據體 （body of evidence）的可信度（credibility）和可靠性（dependability）。可信度是指Meta 整合的結果應來源于原始研究資料，且準確顯示與人的經歷相關的描述和解釋?？煽啃园ㄟm用性（applicability）和可審查性（auditability）。適用性是指結果能夠引起有類似經歷和體驗人的共鳴，適用于整合研究中特定研究對象之外的情境，具有概括性（generalization）?？蓪彶樾允侵刚涎芯康哪康拿鞔_，充分詳細地描述了所用的方法，整合方法是合理且可解釋的。

目前， 對量性研究的 “證據體” 質量評價采用GRADE 系統評價和分級，但該系統顯然不適合于對來自質性研究的“證據體”進行評價和分級。因此，JBI 循證衛生保健中心于2014 年構建了對質性研究Meta 整合后的“證據體”進行評價和分級的ConQual 系統［8］。該系統通過可靠性和可信度對整合形成的“證據體”的總體質量進行評價。與GRADE 系統類似，ConQual 系統也將質性研究合成的證據體質量分為高、中、低和極低4 個級別。

4 Meta 整合的特點及在護理研究中的意義

在質性研究中，研究者通過對研究對象所提供的一級資料（原始資料）的理解、解釋和歸納形成研究結果，即第二級解釋。例如：關于老年腦卒中患者康復期的社會心理精神體驗的質性研究。而Meta 整合則是對多個質性研究的結果進行理解、解釋和歸納組合的第三級資料解釋，從而深入理解和探究現象的實質，并構建理論。例如：老年腦卒中患者康復期的社會心理精神體驗的Meta 整合。

由此可見，Meta 整合是針對經歷、體驗、感受、意義的深入的資料整合過程，適合于針對人類在健康促進、疾病預防、疾病治療和康復過程中的經歷、感受、體驗、意義詮釋等相關質性研究的整合，突出人本主義理念下的人文關懷，在循證護理實踐中具有重要的意義。Meta 整合能高度概括性地描述護理服務對象對某種現象、處于疾病狀態時或接受干預措施時的感受或經歷，深入探討人的經歷、社會活動及相關文化形態，更能真實地反映研究對象的經歷、意義或體驗，提高了質性研究結果的可靠性和準確性。同時，質性研究的Meta 整合關注研究對象的人文、社會、價值觀、觀點和信念等，體現了護理的人文性和倫理性，使證據在護理實踐中更能夠體現專業人文關懷的內涵，并具 有一定概括性［9］。

表1 JBI 循證衛生保健中心質性研究真實性評價標準（2016）

5 Meta 整合實例分析

本文以成磊等［4］2015 年在《中國循證醫學雜志》上發表的“早產兒出院后父母照顧體驗質性研究的系統評價和Meta 整合”為例，介紹質性研究結果系統評價和Meta 整合的過程。

5.1 研究背景隨著“以家庭為中心”的兒科護理理念逐漸普及，采用質性研究方法剖析早產兒出院后父母照護體驗的研究數量逐漸增多。這項研究采用對該領域質性研究結果進行Meta 整合的方法，對早產兒出院后父母照顧體驗進行更全面、深入地詮釋，為后續制訂符合父母需求的早產兒出院計劃提供借鑒。

5.2 系統地檢索文獻根據PICoS（研究對象、感興趣的現象、情境、研究設計）設定研究文獻的納入標準如下。P（participant）：早產兒（出生胎齡小于37 周嬰兒）的父母。I（interest of phenomena）：早產兒父母對有關喂養、生活照料、親子互動促進發育的照顧經歷體驗。Co（context）：早產兒自新生兒重癥監護室（NICU）或新生兒科（NU）出院后回到自己家中由父母照顧。S（study design）：文章涉及的質性研究方法包括現象學、扎根理論、案例研究、民族志、行動研究等。根據以上納入標準，系統檢索了中/英文公開發表的質性研究論文。 以（“preterm*”/ “premature*”）AND（“parent*”/“father*”/“mother*”/“maternal”/“paternal”）AND（“care*”/“nursing*”）為英文關鍵詞，以“早產兒/照護、照顧、護理/父母、父親、母親/出院”為中文關鍵詞進行檢索。共檢索了11 個數據庫，首先在Cochrane Library 和JBI 循證衛生保健國際合作中心圖書館檢索有無同一主題質性研究的系統評價和Meta 整合。 隨后 在Pubmed、EMbase、Scopus、ISI Web of Science、PsycINFO、CINAHL 6 個 英文數據庫，以及中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）3 個中文數據庫中檢索發表的質性研究文獻，檢索時間均為數據庫建庫至2015 年5 月。

5.3 評價研究質量由2 名經過循證護理方法學培訓的文獻質量評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。2 名評價員采用“澳大利亞JBI 循證衛生保健中心質性研究真實性評價工具”對納入文獻的10 個方面進行獨立評價。獨立評價文獻質量后，對兩人的篩選及評價結果進行比對。意見不一致處由兩人討論達成共識或請第三方討論后決定是否納入。

5.4 提取研究結果質性研究結果是各原始質性研究者對其研究結果的解釋，通常是以主題詞或象征性隱喻的方式表達。系統評價者需逐字仔細閱讀全文后提取資料。該研究資料提取內容包括：作者（國家）及發表年份、質性研究方法、研究對象、感興趣的現象、情境像因素1（早產兒出生情況）、情境因素2（訪談時間和場所）、主要結果。

5.5 資料整合采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心提出的Meta 整合方法中的“匯集性整合（integrative/aggregative synthesis）”方法整合結果。該方法關注質性研究的本質，強調質性研究在循證衛生保健服務系統的價值和作用。匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結果，進一步依據其含義整合、匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性。在理解各質性研究的哲學思想和方法論的前提下，研究者反復閱讀理解、分析和解釋每個研究結果的含義，將相似結果組合歸納在一起，形成新的類別，最后將類別歸納為整合結果。

5.6 研究結果在數據庫中初步檢索出相關文獻798 篇， 使用NoteExpress 軟件去掉重復文獻223 篇后，進一步閱讀標題和摘要，排除綜述、量性研究、與主題無關的文獻489 篇，納入86 篇，閱讀全文后根據納入標準剔除77 篇，經質量評價，最終納入9 篇文獻，包括2 項扎根理論研究和7 項現象學研究。研究者反復閱讀及理解、分析和解釋納入的9 項研究后，提煉出31 個明確的研究結果，將相似結果組合歸納形成7 個新的類別。然后將其歸類組合，綜合成2 個整合結果。詳見圖1。

圖1 納入研究的結果類別及整合結果關系圖

5.7 對整合結果的討論該研究整合結果顯示：在這一重要的過渡時期，隨著時間推移，早產兒父母經歷了自身在照顧者這一角色中的陣痛和成長，付出大量時間和經歷，最初因為照顧知識和技能的缺乏，心理社會層面產生了諸多迷茫和不適應，個人生活的混亂和對孩子預后的擔心更使其產生了退縮和否認的情緒。經過自我調整及與孩子不斷地磨合，早產兒父母通過激發內在力量以適應生活的變化，同時也積極尋求外界的支持，以獲得更多的知識和技能的學習途徑，逐漸掌握育兒技能，并建立起穩定的親子聯結。因此，在早產兒住院期間，除關注其生長發育和疾病康復外，更需在入院時就與其父母溝通、開始擬定患兒出院計劃，評估父母的照顧意愿與情緒、對患兒照顧知識和技能的掌握情況等，并提供早產兒生長發育特點和日常照顧技能的指導。

5.8 評價Meta 整合的質量這項系統評價納入的9 項研究來自不同國家（包括發達國家和發展中國家），方法學質量均為中等。納入的研究在早產兒出生情況、父母人種及文化背景的異質性和多元性方面尚有欠缺，可能影響對研究結果的詮釋。該文對證據的質量分級尚未闡述。

6 小結

對質性研究的系統評價和Meta 整合是循證衛生保健領域常采用的方法。 質性研究是探索人類在某一特定情境中感受、體驗、價值判斷的研究方法，強調主觀性和個體性。 但應用單一的質性研究結果指導實踐具有一定的局限性。因此，對質性研究的系統評價和Meta 整合可綜合多項同類質性研究的結果，更全面、概括地詮釋現象，促進以人為本的護理，體現健康照護的人文、社會和倫理特點。把握質性研究系統評價和Meta 整合的方法對深化護理學科內涵具有重要意義。