上海市金山區居家腹膜透析患者護理問題現狀

王 芳，季維輝，聞紅梅

（1.上海市金山區漕涇鎮社區衛生服務中心，上海 201507；2.上海市金山區張堰鎮社區衛生服務中心，上海 201514）

腹膜透析因其成本費用低、可居家治療等優點，在臨床上已得到廣泛應用。然而，居家腹膜透析患者往往因缺乏相關知識及操作不當等， 易發生各種并發癥［1］。展薇等［2］2005 年對96 例居家腹膜透析患者的長期跟蹤隨訪報道顯示， 患者腹膜炎的發生率高達71.88%。 可見，居家腹膜透析患者的自我護理現況堪憂。 社區衛生服務機構（以下簡稱“社區”）作為醫院和家庭的中間環節，有著承上啟下的作用，可以有效避免患者從醫院直接到家庭出現的護理脫節現象［3］。有研究表明，延續性護理服務是提高腹膜透析患者生活質量和長期生存率的重要保障， 可有效降低患者的再入院率和病死率［4］。上海市金山區漕涇社區衛生服務中心已于2011 年啟動了針對腹膜透析患者的社區護理工作，并于2017 年在區衛生健康委員會的組織下，與區內其他10 家兄弟單位一起接受了上海交通大學附屬第六人民醫院金山分院開展的居家腹膜透析患者護理培訓。 為進一步夯實社區居家腹膜透析患者的社區延續護理服務， 本研究于2019 年1—3 月組織金山區11 家社區衛生服務中心護理人員對轄區內登記在冊的居家腹膜透析患者進行問卷調查，旨在分析目前居家腹膜透析患者護理問題現狀，為制訂針對性的社區護理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象以2019 年1—3 月在上海市金山區11 家社區衛生服務中心登記在冊的所有居家腹膜透析患者為對象。11 家社區衛生服務中心均有相關護理人員接受過區級居家腹膜透析患者護理培訓，且已開展居家腹膜透析患者護理實踐。患者納入標準：①正常居家腹膜透析時間≥3 個月；②病情穩定，且近1 個月未發生腹膜炎、肺部感染等急性感染性疾病；③年齡≥18 歲；④有一定閱讀、溝通能力；⑤本人及其監護人同意參與本次調查。排除標準：①同時接受其他透析者；②伴有嚴重心腦血管疾病、活動性肝炎、惡性腫瘤或有手術史且未痊愈者；③有嚴重智力或認知障礙者；④有精神疾病或精神疾病家族史者；⑤患者透析操作全部由家人完成、本人不知曉者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具基于奧馬哈問題分類系統的理論模型［5］，結合文獻回顧和專家咨詢，自行編制“居家腹膜透析患者護理問題調查表”。奧馬哈問題分類系統是奧馬哈系統中的一部分，包括環境、心理社會、生理和健康相關行為4 大領域，共42 個問題。本研究結合居家腹膜透析患者的自身特點，刪除了原始一級指標“環境”，增加了新的一級指標“認知”，并將經濟、保險等三級指標劃入基本情況部分。同時，根據文獻回顧篩選出42 個與居家腹膜透析患者相關的護理問題，并結合患者臨床特征增加了腹部壓痛和反跳痛、透出液混濁、腹膜炎、未能規范加熱透析液等護理問題。初始調查表經上海交通大學附屬第六人民醫院金山分院和8 家社區衛生服務中心腹膜透析護理人員論證后形成終稿。最終形成的調查表共25 個條目，分為基本情況和護理問題兩部分。①基本情況：包括居住轄區、性別、年齡、文化程度、收入、醫療保險類型、確診慢性腎病時長、腹膜透析累計時長等。②護理問題：包含生理領域（4 條目）、心理社會領域（5 條目）、認知領域（7 條目）以及行為領域（9 條目）4 個維度。其中，心理社會領域、認知領域、行為領域采用Likert 5 級評分，完全不清楚、很少清楚、部分清楚、基本清楚、完全清楚,依次賦值1～5 分；生理領域的癥狀和疾病種類對應選項0～4 種，分別賦值5～1 分，分值越低表示患者呈現的護理問題越嚴重。

1.2.2 調查方法11 名經培訓的護理人員（11 家社區衛生服務中心各1 名）擔任調查員，于2018 年12 月—2019 年4 月對各自轄區內的居家腹膜透析患者開展問卷調查。采用自填問卷的方式進行調查，調查對象均知情同意，問卷當場發放與回收。共發放問卷91 份，收回有效問卷91 份，有效回收率為100.0%。

1.2.3統計學方法采用描述性統計方法分析患者的一般資料，計量資料采用均數±標準差表示，不符合正態分布時采用中位數（M）及四分位數間距（P25，P75）表示，兩組間差異分析采用t 檢驗或秩和檢驗（不符合參數檢驗條件時），多組間差異性分析采用方差分析或秩和檢驗（不符合參數檢驗條件時）；計數資料采用頻數、構成比描述，組間比較采用卡方檢驗。結果以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料被調查的91 例金山區居家腹膜透析患者平均年齡分為（62.6±13.1）歲，確診慢性腎病的平均時間為（11.7±8.7）年，居家腹膜透析治療時間平均（5.2±2.7）年。其他一般資料詳見表1。

表1 91 例居家腹膜透析患者一般資料 ［n(%)］

2.2 居家腹膜透析患者的護理問題患者各領域評分按照中位數大小排序依次為： 心理社會領域[2.8（2.8，3.2）]、生 理 領 域[2.3（1.5，3.0）]、認 知領 域[1.9（1.4，2.0）]及行為領域[1.9（1.4，2.0）]。生理領域護理問題統計見表2，其余各領域得分情況見表3。

2.3 不同特征居家腹膜透析患者的護理問題比較秩和檢驗結果顯示：不同性別的居家腹膜透析患者在生理和認知領域的護理問題比較，差異存在統計學意義（P＜0.05）；居住于不同街道的患者，在生理、心理社會、認知及行為領域的護理問題均存在差異（P＜0.05）；不同家庭月收入患者的認知領域護理問題存在差異（P＜0.05）；不同住院次數患者在認知、行為領域的護理問題存在差異（P＜0.05）；不同合并癥數量患者的生理領域護理問題存在差異（P＜0.05）。具體見表4。

表2 居家腹膜透析患者生理領域護理問題統計 ［n(%)］

表3 居家腹膜透析患者心理社會、認知及行為領域護理問題得分情況

3 討論

3.1 居家腹膜透析患者的主要護理問題①皮膚問題及腹膜炎。表2 可見，被調查的91 例居家腹膜透析患者中，皮膚瘙癢、腹膜炎等護理問題占比較高，分別為58.2%和34.1%。有研究表明，皮膚問題在腹膜透析患者中的發生率高達61.11%。皮膚問題往往與年齡、糖尿病、腹膜透析時間、皮膚干燥、居住環境（城市）、睡眠質量、家務勞動過多、免疫力低下、合并不良情緒，及血磷、鈣磷乘積及血清PTH 水平相關［6］。②消化道癥狀及水腫。慢性腎功能衰竭患者常因消化/水合功能紊亂等易出現惡心嘔吐、消化不良、食欲減退等癥狀。功能衰竭本身可導致機體調節血壓的功能受損以及清除機體多余水分的能力下降［5］，進而易導致患者發生高血壓、水腫等循環問題。這些均會或多或少影響患者的生活質量。此次調查僅34.1%的患者認為腹膜透析治療對生活無影響，也再次印證了這一點。③心理社會問題。從各維度護理問題的評分高低來看，心理社會領域的得分最高，生理領域次之。居家腹膜透析患者的情感支持大多來源于配偶、子女等家屬，但若缺乏醫務人員、心理醫生等的專業指導和支持，不利于患者長期與疾病斗爭。因此如何提高外在社區資源（包括延續護理服務）對患者的可及性是下一步亟須解決的重點問題。④認知行為問題。有研究表明，居家腹膜透析患者若長期伴有營養不良、睡眠障礙等健康行為問題，會進一步導致其殘余腎功能喪失、生活質量降低、疲乏和體力下降等不良后果［7］。居家腹膜透析患者的護理問題雖然存在于不同領域，相關問題的發生原因可能不盡相同，但生理、心理社會、認知和行為幾方面又是彼此聯系、互為因果的［8］。

表4 不同特征居家腹膜透析患者各維度護理問題差異比較 ［M（P25，P75）］

3.2 居家腹膜透析常見問題的影響因素分析①性別。表4 顯示，女性居家腹膜透析患者出現的生理領域護理問題比男性更少（P<0.05）。張曉燕［1］的研究也得出類似結果，并認為這可能是由于女性對護理問題的認知優于男性，因此可以更好地管理相關癥狀等。②居住社區。居住于不同街道患者的生理和心理社會領域護理問題間存在差異（P<0.05）。這可能是由于不同居住環境的人口特征和衛生條件等差異造成的［9-11］。金山工業區、漕涇地區等受房屋拆遷等影響，臨時租借居所人員較多，環境質量相對較差，更易對患者的身心產生不利影響。部分患者由于居住環境偏遠、居住地周圍缺乏合適的鍛煉場所等，導致醫療服務的可及性較差［8］；而運動不足又會對患者的預后和轉歸產生不利影響。③其他。家庭月收入、住院次數、合并癥數量等也是影響居家腹膜透析患者認知領域護理問題的重要因素。有研究表明，對腹膜透析認知越低的患者，其治療依從性越差［12］。對疾病及治療的認知不足也會導致患者住院次數、合并癥數量增多，兩者互為因果、互相影響。因此，社區護理人員在提供相關延續護理服務時，不能只關注患者生理癥狀和心理負擔的改善，還需要考慮到不良的行為問題和錯誤的自我認知對疾病結局的影響。

4 小結

結果顯示，上海市金山區居家腹膜透析患者現階段的護理問題主要集中在生理和心理社會兩方面。社區在提供相關延續護理服務時，尤其需要關注患者的皮膚問題、循環問題、心理問題等，以滿足居家腹膜透析患者的需求。另，本研究主要針對上海市金山區下轄街道，相關數據和結果在其他地域的適用性有待驗證。