伴有糖尿病的腹膜透析患者腹膜炎發生風險的隊列研究

陳 漪，嚴玉茹

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127）

糖尿病腎病是糖尿病較常見、較嚴重的并發癥之一，也是糖尿病患者死亡和致殘的重要原因［1］。2012 年，美國腎臟病數據庫系統 （the United States Renal Data System，USRDS） 報告指出， 在新增終末期腎病（End stage renal disease，ESRD）患者中，原發病以糖尿病居首,占44%［2］。在我國，糖尿病腎病是導致ESRD 的第二位病因，且相關數據近幾年仍在不斷遞增。絕大多數ESRD 患者需接受腹膜透析治療［3］。雖然近年來腹膜透析患者的生存率已得到極大改善，但仍有研究指出，在腹膜透析患者中，有糖尿病者較無糖尿病患者，其腹膜炎發生率更高，預后也更差。本研究通過回顧性分析，旨在分析有糖尿病的腹膜透析患者與非糖尿病患者之間腹膜炎發生率及預后等情況的差異，并根據相關臨床特點提出護理對策，以期為降低患者腹膜透析相關感染率、提高其生活質量提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析法， 收集2010 年6 月—2017 年6 月于上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院腹膜透析中心行腹膜透析置管及持續不臥床腹膜透析治療患者的臨床資料。剔除臨床資料不全及病史不完整的病例，按照發生第一次腹膜透析相關性腹膜炎時是否確診有糖尿病，將患者分為糖尿病組（包括糖尿病腎病及合并有糖尿病的患者）及非糖尿病組。最終納入分析的糖尿病組患者共67 例，30 例至少發生過1 次腹膜炎，占44.8%；非糖尿病組患者216 例，其中68 例至少發生過1 次腹膜炎，占31.4%。比較兩組患者的基本資料及各項臨床指標。本研究課題經我院倫理委員會審批通過。

1.2 腹膜炎診斷標準參照2010 年國際腹膜透析學會（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）指南［4］中腹膜透析相關性腹膜炎的診斷標準：①患者出現腹痛、腹水渾濁，伴或不伴有發熱的臨床癥狀;②腹膜透析液常規檢查提示白細胞計數＞100×106/L，且中性粒細胞＞0.5；③透出液經培養有病原微生物生長。符合上述3 條中的2 條即可診斷為腹膜炎。

1.3 資料收集與評價指標收集兩組患者的臨床基本資料、臨床營養代謝指標（包括血紅蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、總膽固醇）、血清C 反應蛋白、血液生化指標（包括血鈣、血磷、鈣磷乘積、殘腎功能、尿量、超濾量、總Kt/V 等）、腹膜透析流出液致病菌病原學指標（包括革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陽性桿菌、真菌）進行分析比較，同時比較兩組患者的心腦血管疾病合并癥發生情況、拔除腹透導管或轉為血液透析患者數、死亡例數以及失訪數量等疾病預后指標。臨床基本資料采集時間為患者因腹膜炎第一次收治入院時的臨床數據。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以例數、構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier 生存曲線分析患者無腹膜炎生存率；以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料結果顯示，兩組患者的年齡及腹膜透析操作者存在差異（P＜0.05），其性別及學歷比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者營養代謝指標比較糖尿病組患者的血紅蛋白及血清白蛋白均低于非糖尿病組患者（P＜0.05），但兩組患者的三酰甘油及膽固醇水平差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者血生化指標比較兩組患者的血磷及鈣磷乘積存在差異（P＜0.05），而血鈣、殘腎功能、超濾量及總Kt/V 差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者C 反應蛋白及腹膜透析流出液致病菌比較糖尿病組患者的C 反應蛋白水平為 （4.56±0.38）mg/L，高于非糖尿病組的（3.06±0.12）mg/L，差異有統計學意義（t=2.13，P=0.04）。兩組患者的腹膜透析流出液致病菌均以革蘭陽性球菌最為多見，但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 兩組患者預后指標比較糖尿病組患者的心血管合并癥發生率、死亡例數、停止腹透（拔管或轉為血透）的例數均高于非糖尿病組（P＜0.05）。但兩組患者腦血管合并癥發生率、失訪率差異比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 兩組患者無腹膜炎生存率比較Kaplan-Meier 生存曲線顯示，有糖尿病的腹膜透析患者較無糖尿病患者而言，其首次發生腹膜炎時間有更早的趨勢，見圖1。

圖1 兩組患者無腹膜炎生存曲線

3 討論

3.1 伴有糖尿病的腹膜透析患者發生腹膜炎的風險因素

3.1.1 年齡及透析操作者表1 顯示，發生透析相關腹膜炎的患者中，糖尿病組患者的平均年齡高于非糖尿病組（P＜0.05）。在居家腹膜透析過程中，老年患者由于免疫功能低下、心血管儲備功能降低、記憶力減退、視力下降等因素，往往比中青年患者更易發生感染［4］。此外，透析操作者也對腹膜炎的發生有一定影響。患有糖尿病的患者中，依賴家人幫助進行腹膜透析操作的比例高于非糖尿病組。究其原因，可能由于糖尿病患者往往年齡較大、容易合并有糖尿病眼底病變等，導致患者自身無法獨立完成腹膜透析操作。

3.1.2 營養及代謝情況表2 顯示，糖尿病組患者的血紅蛋白及血清白蛋白均低于非糖尿病組患者（P＜0.05）。這也提示糖尿病患者較非糖尿病患者更易發生營養不良和血脂代謝紊亂［5］。因此，在臨床護理工作中應對伴有糖尿病的腹膜透析患者給予針對性的飲食指導。

表2 兩組患者營養及代謝指標比較

表3 兩組患者腹透生化比較 ［n(%)］

表4 兩組患者腹膜透析流出液致病菌情況比較

表5 兩組患者預后指標情況比較 ［n(%)］

3.1.3 鈣磷代謝指標表3 顯示，糖尿病患者的血生化指標中，血磷、鈣磷乘積較非糖尿病患者更高（P＜0.05）。鈣磷代謝紊亂是終末期腎病患者的主要病理生理改變之一［6］，尤以高磷血癥突出。約79%的ESRD 患者可出現高磷血癥［7］。既往臨床研究證實，高血磷是影響腹膜透析患者心血管事件發生率及病死率的獨立危險因素［8］。然而目前，臨床護士對高磷血癥的重視程度普遍不足，大部分護士對于高磷血癥與患者預后及心血管事件發生率之間的關聯知曉度較低。這也提示我們應加強對護士進行相關知識的培訓。

3.1.4 C 反應蛋白結果顯示，糖尿病組患者的感染指標C 反應蛋白值高于非糖尿病組（P＜0.05），提示有糖尿病基礎疾病的患者微炎癥狀態更加明顯，這也直接導致了糖尿病患者的抗感染治療較非糖尿病患者更困難。國外有報道指出，炎癥反應會導致患者的貧血情況加重［9］。患者的低營養狀況與感染可相互影響，并形成惡性循環，最終導致腹膜炎發生率增高。

3.1.5 其他可能因素表3 顯示，兩組患者的殘腎功能、超濾量、透析充分性（Kt/V）等指標差異無統計學意義（P＞0.05）。但對于長期規律腹膜透析的患者而言，殘腎功能是影響治療持續性的重要因素之一［10］。臨床上一般用Kt/Vurea 作為衡量患者透析充分性的金標準［11］。根據KDOQI 指南［12］，Kt/V 大于2.0 時可確定患者透析足夠充分。此次研究中，雖然糖尿病組患者的Kt/V 較非糖尿病患者略低，但兩者皆大于2.0，且差異無統計學意義。究其原因，可能與此次研究的標本量不足夠有較大關系。

3.2 是否伴有糖尿病對腹膜透析患者預后的影響

3.2.1 伴有糖尿病的腹膜透析患者更易發生心血管疾病有研究顯示，冠心病是糖尿病患者的主要并發癥之一，這一結果也與此次研究得出的糖尿病組患者更容易合并心血管疾病的結果相符。糖尿病組患者的C反應蛋白高于非糖尿病者組，而C 反應蛋白不僅可以反映患者的炎癥情況，也是公認的心血管事件和死亡的危險因素［13］。

3.2.2 糖尿病對腹膜透析患者腦血管疾病的發生可能存在影響表5 顯示，糖尿病組患者的腦血管合并癥發生率雖高于非糖尿病組，但兩者間差異無統計學意義。究其原因，可能由于患者不論是否患有糖尿病，長期的腹膜透析均可使其腹膜轉運功能明顯下降，進而降低透析超濾功能，引起水腫、高血壓等。同時，長期透析可使患者家庭經濟負擔過重，導致部分患者自行停藥或減藥。而降壓、降脂藥物的不規范使用也可間接導致患者腦血管意外事件的發生。

3.2.3 伴有糖尿病的腹膜透析患者死亡率及退出率更高表5 及圖1 顯示，糖尿病組患者的生存時間及腹膜透析持續時間較非糖尿病組更短。這一結果與糖尿病患者更易發生炎癥反應及心腦血管疾病有著密不可分的聯系。此前已有學者提出，腹膜透析患者往往存在營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征［14］。伴有糖尿病的患者，其營養不良、慢性炎癥及心血管疾病三者間相互促進，形成惡性循環，加重了不良預后。

3.2.4 伴有糖尿病的腹膜透析患者無腹膜炎生存率更低圖1 顯示，較非糖尿病組患者而言，糖尿病組患者有著較早發生首次腹膜炎的趨勢。這可能與糖尿病患者的血清C 反應蛋白總體高于非糖尿病患者有關。持續的C 反應蛋白升高可使患者身體處于微炎癥狀態，更易并發腹膜炎。同時，由于糖尿病組患者的平均年齡高于非糖尿病組患者，而高齡及合并糖尿病眼病均可導致患者居家腹膜透析操作規范度降低，進而導致腹膜炎的發生。

4 相關結果對護理工作的啟示

4.1 加強腹膜透析患者的飲食護理結果顯示，糖尿病腹膜透析患者較非糖尿病患者更易發生營養不良及血脂代謝紊亂等情況。糖尿病患者的血糖控制情況與飲食息息相關，針對伴有糖尿病的腹膜透析患者更應重視飲食宣教。護理人員應指導患者攝入高價優質蛋白質，如魚、牛奶、瘦肉、雞蛋等含人體必需氨基酸的動物蛋白質，每日蛋白質攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d），幫助患者進行總能量及蛋白質攝入量的規劃；告知患者應少食糖分含量高的食物，減少碳水化合物如面條、粥類的攝入。護理人員應建議患者每日做好飲食記錄，以便隨訪時根據患者的飲食記錄及各項指標情況進行針對性的飲食結構調整。

4.2 重視糖尿病健康教育及護理①降糖藥用藥指導。此次回顧性分析可見，糖尿病患者大多年齡較高。高齡患者往往記憶力差、依從性差，更需加強針對性宣教。針對口服降糖藥物的患者，護理人員應強調按醫囑用藥的重要性，不可隨意自行增減藥量；對于皮下注射胰島素的患者，應指導其掌握正確的胰島素注射方法，強調定時監測血糖的重要性。②低血糖宣教。糖尿病腎病患者由于體內尿毒素蓄積以及糖尿病對胃排空的影響易產生厭食，腹透治療時又因腹透液灌入腹腔及透析液中葡萄糖的吸收易產生飽脹感，進而引起食欲下降、攝入減少［15］，易發生低血糖。護士應提醒患者預防低血糖的發生，一旦出現頭暈目眩、出冷汗、饑餓感、視物模糊、心慌胸悶、雙手顫抖、口唇蒼白發顫等表現時，應警惕低血糖反應，同時囑患者常備應急食物，一旦發生低血糖反應立即食用。③腹透液中加注胰島素的注意事項。由于糖尿病腹膜透析患者的特殊性，部分患者需在腹透液中加入胰島素以中和腹透液中葡萄糖。針對該類患者應指導其正確掌握胰島素的加入量、加藥時機及操作方法。由于胰島素容易被腹透袋壁所吸附，故胰島素加入量應為所需劑量的2～3 倍［16］，囑患者據醫囑加藥，不可自行增減藥量；還需注意胰島素為蛋白質品，過高的溫度可使其分解導致藥物失效，故應在腹透液使用前臨時加入，避免過早加入并與透析液一起加熱。加入胰島素時應嚴格執行無菌操作原則，先使用安爾碘消毒皮塞2 次后再穿刺加入胰島素，并在加藥后振蕩搖勻，以保證腹透液中的胰島素濃度均勻。

4.3 加強腹膜炎的預防及護理①規范操作預防感染。結果顯示，糖尿病腹膜透析患者的微炎癥狀態顯著高于非糖尿病患者，提示該類人群更需加強腹膜炎的預防及護理。ISPD 指南［17］指出，對于腹膜透析患者，腹膜炎預防勝于治療。而預防感染的關鍵是腹透操作人員需接受嚴格培訓，理解無菌操作及透析導管出口處護理的重要性。同時，指南中也提出了多種預防腹膜透析相關感染的措施，如，常規采用莫匹羅星軟膏涂抹導管外出口以預防感染［18］。此外，預防低鉀血癥的發生、加強洗手等措施都可以有效預防腹膜透析相關感染。②加強多學科協作。可通過MDT 團隊的共同努力以預防患者腹膜炎的發生。護理人員可以聯合營養科醫師針對糖尿病腹膜透析患者進行飲食監測并協助其制訂合理的飲食計劃；聯合感染科對患者定期進行病原學監測。腎內科腹透專職護士應根據患者病情，聯合各科進行協同護理計劃的制訂并監督落實，發揮好多學科團隊中的橋梁紐帶作用。

5 小結

糖尿病患者是腹膜透析患者中應被格外重視的一個群體。由于糖尿病的特殊性，患者更容易發生營養代謝紊亂及感染，且糖尿病本身也容易導致各類并發癥，使得糖尿病腹膜透析患者往往面臨更大的風險。回顧性隊列研究結果顯示，糖尿病組患者的各項實驗室指標及預后較非糖尿病組患者更差。因此，在日常腹膜透析護理方面，護理人員應加強對糖尿病腹膜透析患者的隨訪、飲食指導及監測、無菌操作原則的宣教，并定期監測各項指標，以體現個體化護理，改善患者的生活質量及預后。