大柴胡湯治療發疹性黃瘤病1例

黃國萍，和曉琴，李 慧，高 麗，王鈺婷，吳 杰，孫 虹

（1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科，云南 昆明 650021）

1 病歷摘要

患者男，33歲，因軀干、四肢丘疹、結節3月余，于2019年4月6日來云南省中醫醫院皮膚科就診，要求住院治療。患者3月前無明顯誘因雙肘部出現黃紅色丘疹、結節，皮疹逐漸增多延及軀干，偶感瘙癢，至當地醫院就診，具體診治不詳，后皮損逐漸增多，部分皮損可自行消退，以背部、肘膝關節伸側較多，近期納眠可，大便、小便正常，平素有飲酒嗜好，喜食肥甘厚味。既往史：有“痛風”病史；否認其他疾病史，家族中無類似病例。

體格檢查：系統檢查無異常。皮膚科檢查：軀干、四肢泛發大小約（0.2～0.5）cm黃紅色丘疹、結節，部分融合，可見淡黃色小葉樣結構，以背部、肘關節伸側較多（見圖1），舌紅，苔薄黃，脈弦滑。血生化：直接膽紅素8.3（μmol/L）↑、前蛋白30（g/L）↓、膽堿酯酶14035（U/L）↑、谷丙轉氨酶50（U/L）↑、谷草/谷丙1.6↑、肌酸激酶同工酶42（U/L）↑、乳酸脫氫酶231（U/L）↑、膽固醇10.34（mmol/L）↑、甘油三酯35.26（mmol/L）↑、高密度脂蛋白膽固醇0.72（mmol/L）↓、載脂蛋白 AI 0.6（g/L）、肌酐 54（μmol/L）、尿酸 460（μmol/L）、葡萄糖 18.56（mmol/L）↑、C-反應蛋白9.21（mg/L）↑；小便常規、大便常規、血沉、凝血4項、梅毒、抗-HIV未見明顯異常。（右前臂）皮損組織病檢（見圖2）：纖維組織細胞瘤。特殊染色：VG（+）。皮損免疫組化：CD4/CD79a/CD68/CD163（+）、Ki-67（陽性細胞約15%）、CD8/CD20（-）；右前臂組織：纖維黃色瘤。

診斷：發疹性黃瘤病。

西醫治療：予口服枸地氯雷他定片，抗過敏止癢；予口服維生素E軟膠囊，補充維生素E；予口服阿托伐他汀鈣片（立普妥）10mg/d，降脂治療。

圖1 發疹性黃瘤病患者軀干、肘部皮損

圖2 發疹性黃瘤病患者皮損組織病理及免疫病理像

中醫治療：入院后予大柴胡湯加減，以行氣活血、軟堅散結，具體方藥如下：柴胡30g、黃芩15g、白芍30g、姜半夏15g、枳實15g、大黃10g、大棗15g、生姜 15g、炒山楂 30g、雞內金 10g、莪術 15g、三棱15g、地龍15g。大柴胡湯以和解少陽的小柴胡湯與輕下陽明熱結的小承氣合方加減而成，方中重用柴胡疏解少陽，黃芩清泄少陽郁熱，大黃、枳實內泄陽明熱結、行氣消痞，白芍柔肝緩急，半夏、生姜和胃降逆、化痰，大棗調脾胃、和營衛。加用三棱、莪術活血逐瘀，炒山楂行氣化瘀、化濁降脂，雞內金健胃消食，地龍活血通絡，行氣活血化痰，共同促進皮損消退。患者住院期間服用上方3劑，6天后無新發皮疹，丘疹、結節部分消退出院。囑其低脂、低嘌吟飲食，出院后繼續內服上方，1周后電話隨訪，患者訴皮損大部分消退。

2 討論

發疹性黃瘤病（Eruptive xanthoma），屬中醫“黃瘤病”范疇，中醫認為黃瘤病的發生主要與飲食不節、脾的運化失常，蘊濕化痰阻滯于肌腠，日久痰凝血瘀而發為本病。西醫學是指由真皮、皮下組織及肌腱中含脂質的組織細胞（泡沫細胞，又稱黃瘤細胞）聚集而形成的一種棕黃色或橘黃色皮膚腫瘤樣變[1]。屬代謝障礙性皮膚病，是一種典型的、但較少見的急性高三酰甘油血癥，亦是典型的Ⅰ型高脂蛋白血癥先天性脂蛋白酶缺乏和Ⅳ型高脂蛋白血癥家族性混合性高脂血癥的繼發表現[2]，臨床上主要分為以下7種類型：瞼黃瘤、腱黃瘤、結節性黃瘤、發疹性黃瘤、結節性發疹性黃瘤、小結節性黃瘤、扁平黃瘤。

發疹性黃瘤病的發生主要與脂質代謝異常相關。中醫認為，此例患者主要考慮與痰瘀內蘊相關，平素嗜食肥甘厚味、生活不規律，痰濕內生、氣血運行不暢，痰瘀互結，日久郁結皮膚，故見丘疹、結節，舌紅，苔薄黃，脈弦滑，為血瘀痰凝之證，病位在肝、脾二經，病性屬虛實夾雜，予內泄熱結、和解少陽之大柴胡湯。大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，現代藥理研究表明，大柴胡湯有調節脂代謝、保肝、利膽、抗炎、抗凝血、調節免疫的作用[3]。此例患者應用大柴胡湯聯合降脂藥物取得明顯療效。