張簡(jiǎn)齋化裁活用栝樓薤白劑治療外感病初探

季紅健，陸麗丹，胡 瑤

(1. 無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214000； 2. 常熟市中醫(yī)院，江蘇 常熟 215600； 3. 無錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 無錫 214000)

張簡(jiǎn)齋(1880-1950)字師勤，為清末至建國初期的一位中醫(yī)大家，是金陵醫(yī)學(xué)流派的奠基人之一。其祖籍為安徽桐城，生居于南京，后為避禍長(zhǎng)居重慶8年，抗戰(zhàn)結(jié)束后又回南京居住直至終老。張簡(jiǎn)齋生于醫(yī)學(xué)世家，其一生忙于醫(yī)事，生前未有著述留世。幸得鄒云翔先生在20世紀(jì)50年代中期，從張氏門人張?bào)愦ㄏ壬幗鑱韽埵贤砟赆t(yī)案541案并手抄錄之，后由鄒俊偉整理而成《張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》一書出版，至此其學(xué)術(shù)思想方才使廣大中醫(yī)同仁所知。鄒俊偉盛贊其為“上承張仲景下繼孟河，內(nèi)外婦兒自成一家，臨證精詳用藥大膽，出神入化爐火純青”[1]的中醫(yī)大家。從張簡(jiǎn)齋治療外感病相關(guān)醫(yī)案中我們可以看出，他擅于運(yùn)用栝樓薤白劑，常擴(kuò)而用之于治療外感病濕濁內(nèi)盛的患者。本文將初步探討張簡(jiǎn)齋運(yùn)用栝樓薤白劑治療外感病濕濁內(nèi)盛的辨證思路及用藥特點(diǎn)。

1 方劑出處

栝樓薤白劑(以下簡(jiǎn)稱該方)出自張仲景的《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，主要用于治療因“陽微陰弦”[2]而導(dǎo)致的胸痹病，其中主要包括一為治療胸痹病之主方的栝樓薤白白酒湯，方中“栝樓開胸中痰結(jié)，薤白辛溫通陽，豁痰下氣，白酒清揚(yáng)以行藥勢(shì)”；二為治療痰濁特甚之胸痹的栝樓薤白半夏湯，該方于栝樓薤白白酒方中加入燥濕化痰、和胃降逆之品半夏；三為治療痞氣上逆之實(shí)證胸痹的枳實(shí)薤白桂枝湯，方中“枳實(shí)、厚樸行氣消痞，除滿寬胸，桂枝、薤白通陽宣痹，栝樓開胸中痰結(jié)”[3]。三方皆以栝樓和薤白為主藥，而后兩方實(shí)為栝樓薤白白酒湯化裁而成。張仲景未有明確使用栝樓薤白劑治療外感病之論述，而其活用該方以治療外感病濕濁的患者，實(shí)對(duì)后學(xué)有啟發(fā)之意。

2 張簡(jiǎn)齋運(yùn)用該方的經(jīng)驗(yàn)

2.1 運(yùn)用時(shí)機(jī)

外感病可分為傷寒、中風(fēng)、濕溫、風(fēng)溫、春溫、時(shí)疫等不同類型，所以治療原則及用藥不盡相同。但是張簡(jiǎn)齋不拘外感病之分類，只要在外感病熱退之后或熱勢(shì)不顯的階段，又因患者或飲食不節(jié)而致中焦運(yùn)化失司，或因素體脾虛而導(dǎo)致濕濁內(nèi)盛之時(shí)，皆用該方擴(kuò)而用之以治療。如其醫(yī)案中多有“時(shí)感二日，熱退后恣啖生冷，濕水停蓄” “時(shí)病熱解以后，無形濕濁未清” “濕溫大勢(shì)已平……平素嗜茶，濕濁之盛可知” “童年脾弱濕盛”等描述。綜上可以看出，張簡(jiǎn)齋運(yùn)用該方的時(shí)機(jī)總在外感病熱退或熱勢(shì)不顯而又有濕濁內(nèi)盛表現(xiàn)之時(shí)。

2.2 辨證思路

2.2.1 病位 張簡(jiǎn)齋以三焦辨證而定病位。若濕濁內(nèi)盛而蘊(yùn)結(jié)于上焦，阻礙胸陽舒展則可出現(xiàn)胸悶；若濕濁內(nèi)停于中焦，因阻礙中焦運(yùn)化則可出現(xiàn)得飲則嘔、脘腹痞悶等癥狀；又若濕濁停于下焦，因“濕濁凝滯，大便本不結(jié)，以陰邪瘀閉不通”[4]則影響腑氣通降而出現(xiàn)大便不暢。

2.2.2 病性 濕濁為陰邪，濕濁內(nèi)盛則阻礙氣機(jī)升降，可使得衛(wèi)氣失其“溫分肉”之溫煦功能，而患者出現(xiàn)“時(shí)時(shí)凜冷”之癥，又可使陽明之氣通降不利而致大便欠暢等癥狀。

2.2.3 驗(yàn)舌辨脈 外感病濕濁內(nèi)盛者的辨證“必驗(yàn)之于舌……或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴”[4]78，因此外感病濕濁內(nèi)盛者，舌苔多以水滑膩為居多，苔色或黃或黃白或灰且舌質(zhì)多淡。國醫(yī)大師李士懋認(rèn)為，濕為陰邪，其性濡。濕盛者，大筋軟短，血脈亦軟，濡即軟，總為濕邪盛而阻礙氣機(jī)，氣血不能鼓蕩血脈而成濡脈[5]。因此濕濁內(nèi)盛脈多濡小，但或濕停為水則脈兼沉弦，或聚而為痰則脈兼滑。

2.3 組方變化及用藥特點(diǎn)

濕飲水痰皆同類，張簡(jiǎn)齋因栝樓善于“導(dǎo)痰濁下行”[7]72而用之。但栝樓性寒，而濕濁又為陰邪，故單用栝樓雖可導(dǎo)濕濁下行，卻不利于濕濁利化。而薤白性味辛滑迅利，且可“去水氣，溫中散結(jié)氣”[8]，此二藥相配伍，栝樓得辛溫滑利之薤白，從而更容易使得濕濁下行利化。而張簡(jiǎn)齋用此二藥的精妙之處還在于，患者多有大便不暢之證，且此大便不暢常常并非為陽明腑實(shí)所致，而是由于濕邪內(nèi)搏，濕濁凝滯于陽明大腸所致，而栝樓能“裹無形，攢聚有形，使之潤(rùn)滑而下”[4]202，且有“利大腸”[8]736之功效，所以可裹無形之濕濁攢而聚之，使?jié)駶釢?rùn)滑而下。薤白“能泄下焦陽明氣滯”[8]909，且“最能通胸中之陽與散大腸之結(jié)”[7] 92，二藥合用可散大腸之濕濁之結(jié)，使氣行而濕濁去則大便自通，因此雖利濕通便之藥眾多，無如此二藥相伍之精妙。且張仲景運(yùn)用栝樓薤白主治之病，病位偏于上中二焦，而張簡(jiǎn)齋活而用之，用之于下焦(大便不通)，實(shí)為師張仲景之法而不泥于其用。

3 典型病案

案1：張左，時(shí)感2 d，熱退后恣啖生冷，濕水內(nèi)停，得飲則嘔，腹常療痛(原文為療，語義不合，可能為疞痛，意指疼痛綿綿不止，程度輕微),脈沉而小,舌苔水黃潮黏,擬通陽導(dǎo)化，方用栝樓、薤白、法半夏、川樸、枳殼、蘇桔梗、藿梗、陳皮、建粬、云苓、五苓散、淡干姜[1]29。

按：該患者因熱退后而恣食生冷之品，損傷中焦之氣，而使得中焦失其運(yùn)化之能，導(dǎo)致濕水內(nèi)停，故有得飲則嘔之“水逆”之癥。又濕水為陰邪，腹部為太陰之地，故濕水停于太陰之地而腹常療(疞)痛，此《傷寒論》所謂：“太陰之為病，腹?jié)M而吐……時(shí)腹自痛”，且舌苔水黃潮黏，脈沉而小，此皆濕濁內(nèi)盛所致。而方中所選之藥如栝樓、薤白、法半夏、川樸、枳殼、桂枝(因五苓散中含有桂枝)，即為枳實(shí)薤白桂枝湯合栝樓薤白半夏湯，張簡(jiǎn)齋借張仲景之方，不囿于胸痹之病名，針對(duì)病機(jī)大膽借此辛通滑利之劑而用之，正所謂“他山之石可以攻玉”。栝樓伍薤白而導(dǎo)去濕濁；法夏、川樸、枳殼、蘇梗、陳皮、桔梗、建曲行氣開泄、燥濕化濁；桂枝、薤白通陽利濕；藿香芳香化濕；云苓、五苓散、淡干姜溫陽利水，全方共奏開泄利濕、宣通氣滯、溫陽利水之功，該方亦可為“通陽不在溫，而在利小便”[4] 75之注腳。

案2：黃左，20歲，熱較輕，時(shí)時(shí)凜冷，大便欲解不得，頻頻矢氣，神氣疲倦，舌淡，胸悶，脈小。擬通陽疏化，方用栝樓、薤白、法半夏、川樸、枳殼、蘇桔梗、會(huì)皮、赤苓、建粬、杏仁、桂枝[1] 46-47。

按：該患者看似癥狀簡(jiǎn)單，其辨證卻深有講究。張簡(jiǎn)齋不因患者“熱較輕，時(shí)時(shí)凜冷”之癥而認(rèn)為表邪未散，枉用宣散之品；不因其“大便欲解不得，頻頻矢氣”而誤認(rèn)為陽明腑實(shí)所致，而枉用攻下之品；也不因其神氣疲倦即認(rèn)為乃氣虛所致或陽氣衰微，而驟用溫陽益氣之品。細(xì)辨之，該患者實(shí)為熱勢(shì)衰后，濕濁結(jié)于胸中，阻礙胸陽舒展致胸悶；濕濁阻礙氣機(jī)升降出入而致神氣疲倦，大便欲解不得；濕濁為陰，內(nèi)阻而使氣失溫煦作用，故時(shí)時(shí)凜冷；濕邪內(nèi)阻，氣血不能鼓蕩血脈而成脈小；濕邪內(nèi)侵則舌淡，以上種種癥狀皆是濕濁內(nèi)盛之表現(xiàn)。栝樓配伍薤白可通胸中之陽，導(dǎo)濕濁下行，又可行氣散大腸之結(jié)，故能解胸悶之癥且使大便得暢，枳殼、厚樸、蘇梗、會(huì)皮、桔梗、杏仁、建曲行氣開泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降亦可加強(qiáng)行氣祛濕之功，桂枝、薤白通陽利濕，赤苓淡滲利濕，全方共奏行氣開泄、通陽利濕之功，使?jié)袢嵬耍瑲鈾C(jī)得暢，自然寒熱去，氣得行，胸悶除，大便解。

4 結(jié)語

縱觀張簡(jiǎn)齋運(yùn)用栝樓薤白劑治療外感病的醫(yī)案，可以看出其文字精煉，證機(jī)明了，實(shí)有金陵醫(yī)派的儒醫(yī)之風(fēng)。而以栝樓薤白劑治療外感病濕濁內(nèi)盛之期，更是體現(xiàn)其對(duì)病機(jī)的精準(zhǔn)把握，對(duì)藥性方劑的了然于胸，對(duì)張仲景及吳門孟河一派醫(yī)道的熟諳，才可能做到臨證處方時(shí)理法方藥絲絲入扣，師古而不泥古。筆者不揣淺陋拋磚引玉，希望有更多的臨床中醫(yī)工作者能關(guān)注張簡(jiǎn)齋的學(xué)術(shù)思想，當(dāng)然也非常期待金陵醫(yī)派能更進(jìn)一步的挖掘其醫(yī)案及其經(jīng)驗(yàn)，使其對(duì)當(dāng)代的中醫(yī)臨床工作有所裨益。