腎炎康膠囊聯合化痰袪瘀湯治療特發性膜性腎病的臨床觀察

劉學永，王聰舟，李靜華，郭術蓮，王宏

(京東譽美中西醫結合腎病醫院腎三病區，河北 三河 065201)

特發性膜性腎病可在一定程度上增加成人腎病綜合征的發生風險，以水腫、蛋白尿、高脂血癥為主要表現，起病隱匿，以40歲以上中老年人群多見，部分患者可出現肢體或面部水腫等表現，病情嚴重者可出現腹水、胸腔積液等并發癥，對患者生活質量和生命安全造成嚴重影響[1-2]。特發性膜性腎病病情進展緩慢，但治療較困難，多數患者對激素治療不敏感，常需要聯合免疫抑制藥物治療，但在療效提高的同時，藥物相關不良反應的發生風險增加，故臨床療效不理想；此外，特發性膜性腎病治療時間較長，單純西藥治療治愈的可能性較小，按時規律用藥和復查，可維持較好的治療效果。近年來，中醫學者從中醫學病理病機角度對特發性膜性腎病的發生機制、誘因、病機等進行了深入探討，認為在了解疾病病機特點基礎上辨證施治，結合西醫免疫抑制治療可最大限度地發揮中西醫結合治療的優勢，為疾病的治療提供新的方向[3-4]。中醫認為，特發性膜性腎病的病機源于痰多血淤，靶器官為腎臟，故可嘗試將益腎的中成藥與化痰袪瘀的中藥湯劑相結合，以期達到協同治療的目的。腎炎康膠囊主要用于治療急、慢性腎炎，系純中草藥經特殊方法配制而成，療效發揮迅速，毒副作用小，治愈后可不再復發。化痰袪瘀湯由多味中藥制成，能益氣活血，祛瘀散結。目前，關于特發性膜性腎病治療的研究較多，但腎炎康膠囊聯合中藥湯劑治療特發性膜性腎病的報道較少，且其作用機制尚不清楚[5-7]。本研究旨在探討腎炎康膠囊聯合化痰袪瘀湯治療特發性膜性腎病的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年4月至2017年4月京東譽美中西醫結合腎病醫院腎三病區收治的65例特發性膜性腎病患者的臨床資料，根據治療方法不同分為對照組(潑尼松聯合環磷酰胺治療，n=34)和觀察組(潑尼松聯合環磷酰胺+腎炎康膠囊聯合化痰袪瘀湯治療，n=31)。對照組34例，男16例、女18例，年齡20～64歲，平均(42±12)歲；病程2～12個月，平均(8.1±1.1)個月。觀察組31例，男12例、女19例，年齡20～62歲，平均(42±12)歲；病程1～15個月，平均(8.2±1.1)個月。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經京東譽美中西醫結合腎病醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經實驗室和影像學檢查確診特發性膜性腎病[8]者，臨床表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、脂代謝紊亂、水腫；生化檢查示：血清白蛋白<30 g/L，血脂、三酰甘油及膽固醇升高，24 h尿蛋白定量>3.5 g；尿常規可見鏡下血尿。②年齡18～65歲。③無本研究相關治療禁忌證。排除標準：①重要臟器功能異常、生命體征波動明顯者；②乙型肝炎病毒相關性腎炎、Ⅴ型狼瘡性腎炎等繼發性膜性腎病；③合并心血管、胃腸道和中樞神經系統病變者；④糖尿病或高血壓患者；⑤半年內接受過其他治療者。

1.3方法 對照組采用潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批號：20120524，規格：5 mg×100片)聯合環磷酰胺(浙江海正藥業股份有限公司生產，批號：20130312)治療。潑尼松口服給藥，起始劑量40 mg/d，連續用藥8～12周，后每2周減量5 mg，4周減至30 mg/d；每2周減量2.5 mg，8周減至20 mg/d；每4周減2.5 mg，12周減至10 mg/d，維持口服。環磷酰胺沖擊治療，每月1次，每次0.8～1 g，共治療6個月；之后每隔3個月沖擊治療1次，每次0.8～1 g，總量6～8 g。

觀察組患者在對照組治療基礎上采用腎炎康膠囊聯合化痰袪瘀湯治療。腎炎康膠囊(院內制劑，批準文號：冀藥制字Z20050643，組方：人參、黃芪、雷公藤、山藥、紫河車、雞內金、冬蟲夏草、神曲)，每次2粒，每日3次，連續用藥3個月后調整為每次1粒，每日3次，繼續服用3個月。化痰祛瘀湯組方：黃芪30 g，丹參、牛膝、當歸、川芎、白術各15 g，膽南星、白芥子、昆布、益母草、土元、赤芍、螻蛄、僵蠶各10 g，山慈菇5 g；前2個月制成500 mL湯劑口服，同時靜脈滴注黃芪注射液(150～250 mL的5%葡萄糖溶液中加入20～30 mL黃芪注射液)，后3個月化丸劑口服，共6個月。

兩組用藥過程中均予對癥治療，血壓較高者使用鈣通道阻滯劑和(或)血管緊張素轉換酶抑制劑；血液高凝者予以阿司匹林腸溶片或低分子肝素；血脂水平較高者予阿托伐他汀片緩解。

1.4觀察指標

1.4.1治療效果 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]判定疾病治療效果。完全緩解：水腫等臨床癥狀完全消失，24 h尿蛋白定量不足0.2 g或尿蛋白檢測結果陰性，腎功能恢復；基本緩解：水腫等臨床癥狀基本消失，24 h尿蛋白定量減少50%以上，腎功能未出現明顯變化；好轉：水腫等臨床癥狀和體征明顯改善，24 h尿蛋白定量降低25%～50%，腎功能未出現明顯變化；無效：臨床癥狀和實驗室指標無變化或原有疾病加重。治療總有效率=(完全緩解例數+基本緩解例數+好轉例數)×100%。

1.4.2中醫證候積分 根據治療前、治療3個月、6個月后的水腫、面色暗淡、神疲乏力、口淡食欲缺乏、皮膚甲錯、胸脅脹悶、舌質暗或有瘀斑、舌下脈絡紫暗、脈弦滑或細澀情況判定中醫證候積分，無為 0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，總分27分，得分越高，病情越嚴重[10]。

1.4.3實驗室檢查指標 記錄兩組治療前、治療3個月和6個月后的24 h尿蛋白定量、血肌酐、血清白蛋白、三酰甘油和總膽固醇水平。采集空腹外周靜脈血4 mL，血液標本以離心半徑15 cm，3 000 r/min離心10 min，采用全自動生化分析儀檢測血肌酐、血清白蛋白、三酰甘油和總膽固醇水平；采用試紙法測定 24 h尿蛋白定量。

1.4.4不良反應發生率 不良反應包括感染、丙氨酸轉氨酶升高、一過性白細胞計數降低等。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組[96.77%(30/31)比73.53%(25/34)](χ2=5.063，P=0.024)，且觀察組療效優于對照組(Z=4.567，P=0.035)，見表1。

表1 兩組特發性膜性腎病患者臨床療效比較 (例)

2.2兩組治療前后中醫證候積分比較 治療前后中醫癥候積分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間中醫證候積分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，組間和時點間存在交互作用，兩組不同時點間中醫證候積分的變化趨勢不同，均呈下降趨勢，觀察組降低更顯著，見表2。

表2 兩組特發性膜性腎病患者治療前后中醫證候積分比較

2.3兩組治療前后實驗室檢查指標比較 治療前后各實驗室指標的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間各實驗室指標的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，組間和時點間存在交互作用，兩組各指標不同時點間的變化趨勢不同，兩組24 h尿蛋白定量、血肌酐、三酰甘油和總膽固醇呈下降趨勢，觀察組降低更顯著；兩組血清白蛋白呈先升高后降低的趨勢，觀察變化幅度更大。見表3。

2.4兩組不良反應發生率比較 治療后，觀察組感染1例，丙氨酸轉氨酶升高1例，總不良反應發生率為6.45%(2/31)；對照組感染4例，丙氨酸轉氨酶升高3例，一過性白細胞計數降低2例，總不良反應發生率為26.47%(9/31)，觀察組總不良反應發生率低于對照組(χ2=4.622，P=0.031)。

3 討 論

特發性膜性腎病是膜性腎病的主要類型，與抗磷脂酶A2受體抗體密切相關，具體發病機制尚未明確，能夠與細胞相應抗原結合形成免疫復合物，在此基礎上經旁路途徑激活補體，形成C5b9膜對復合物產生攻擊作用，導致腎小球濾過屏障受損，引起蛋白尿[11-13]。臨床研究發現，在特發性膜性腎病患者中，1/3無需治療可自行緩解，1/3 24 h蛋白定量水平和腎功能處于相對穩定狀態，仍有1/3治療后病情控制效果不佳，甚至會出現其他異常[14]。因此，需要對特發性膜性腎病進行深入探討，尋找一種科學規范的治療方式。特發性膜性腎病的治療原則與腎病綜合征基本一致，應根據患者病情給予激素和免疫制劑，激素使用以起始足量和緩慢減量為原則；常用的免疫制劑包括環磷酰胺、他克莫司、雷公藤等，可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，控制病情發展，但長期用藥可導致其他組織器官的不良反應，影響治療效果，因此有學者提出聯合中醫治療[15]。

中醫學認為，特發性膜性腎病以脾腎氣虛為病機，脾腎功能失常致體虛乏力，精微外泄引發蛋白尿，長此以往，致陽氣受損，脾腎陽虛、氣虛無力，最終引發血瘀，加之水濕氣化失常，導致水瘀互結，引發此癥。因此，治療特發性膜性腎病患者時應遵循“溫腎健脾、化痰祛瘀”原則。腎炎康膠囊是中草藥制劑，主要用于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征的治療，具有健脾益氣、補腎固精的作用[16]。化痰祛瘀湯特發性膜性腎病中的黃芪可益氣固表、利尿消腫；丹參有活血祛瘀，通經止痛之效，兩者配伍，起到益氣活血的作用；牛膝可補肝腎、逐瘀通經、利尿通淋；當歸和益母草合用，可使水濕得化、氣血通暢、經脈無阻；川芎可活血行氣、祛風止痛；白術具有健脾益氣，燥濕利水之效；土元、螻蛄、僵蠶可逐瘀破血、解毒散結；山慈菇可清熱解毒、消癰散結、化痰祛瘀，以上諸藥合用，達到益氣活血、散結祛瘀之效[17-18]。本研究結果顯示，治療后觀察組臨床療效優于對照組，且中醫證候積分低于對照組，可見在“溫腎健脾、化痰祛瘀”治療原則下，腎炎康膠囊聯合化痰袪瘀湯可有效切中病機，快速改善特發性膜性腎病患者的臨床癥狀。

表3 兩組特發性膜性腎病患者不同時間段實驗室檢查指標比較

特發性膜性腎病患者的腎小球濾過屏障受損，導致尿蛋白水平異常升高；此外，腎小球上皮細胞下免疫復合物沉積，毛細血管基膜彌漫性增厚，導致血脂水平異常升高，引發動脈粥樣硬化及腎小球硬化。現代藥理學研究發現，黃芪和白術可調節免疫、抗氧化，抑制腎間質纖維化進程；當歸可抗纖維化、提高腎小球濾過率，改善實驗室指標的效果顯著[19]。本研究結果證實，腎炎康膠囊聯合化痰袪瘀湯對改善特發性膜性腎病患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐、三酰甘油、總膽固醇、血清白蛋白水平具有明顯效果。劉朝業等[20]研究發現，采用溫經通絡療法可明顯提高特發性膜性腎病的治療總有效率，同時對患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐、血清白蛋白、尿素氮具有明顯的改善和調節作用。本研究結果顯示，觀察組不良反應發生率低于對照組，提示腎炎康膠囊聯合化痰袪瘀湯治療可降低藥物毒副作用，中藥組方中的輔助藥物能調和諸藥的烈性和毒性，降低不良反應發生率，與西藥聯用可中和藥性，降低對患者機體的損害。

綜上所述，腎炎康膠囊聯合化痰袪瘀湯治療特發性膜性腎病的有效性和安全性均較高，可有效改善患者的臨床癥狀及實驗室指標。