顯微鏡下多血管炎合并2型糖尿病并發膿腫感染的護理分析

杜麗 田鳳美 張笑燕

摘要：目的 ?分析封閉負壓吸引術與血糖管理在以四肢膿腫為主要臨床表現的顯微鏡下多血管炎合并2型糖尿病患者中的應用效果，總結護理措施，以更好的指導臨床工作。方法 ?選取2016年1月～2017年9月于我院接受治療的顯微鏡下血管炎合并2型糖尿病患者5例，均給予皮膚護理、疼痛評估、血糖安全管理及個性化飲食指導等護理措施，觀察患者預后。結果 ?1例患者因放棄治療自動出院，其余4例無新發皮疹，無肌痛、血糖控制尚可，膿腫切開引流徹底，二期愈合。結論 ?血糖安全管理是圍手術期關注重點，封閉負壓吸引可有效促進創面愈合，疼痛評估、皮膚護理及飲食指導等積極有效護理干預是保證顯微鏡下多血管炎合并糖尿病并發膿腫患者治療效果的重要環節。

關鍵詞：顯微鏡下多血管炎;2型糖尿病;膿腫;封閉負壓吸引;血糖

中圖分類號：R473 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.062

文章編號：1006-1959（2020）11-0187-04

Abstract：Objective ?To analyze the effect of closed negative pressure aspiration and blood sugar management in patients with type 2 diabetes mellitus and polyangiitis with microscopic abscesses as the main clinical manifestations， and to summarize nursing measures to better guide clinical work.Methods ?5 patients with microscopic vasculitis and type 2 diabetes mellitus who were treated in our hospital from January 2016 to September 2017 were selected， all were given skin care， pain assessment， blood sugar safety management and personalized dietary guidance， and observe the patient's prognosis.Results ?1 patient was discharged from the hospital due to abandonment of treatment， the remaining 4 patients had no new rashes， no myalgia， and glycemic control was acceptable， the abscess was completely incised and drained， and the second stage healed.Conclusion ?The safe management of blood glucose is the focus of attention during the perioperative period， the closed negative pressure attraction can effectively promote wound healing， active and effective nursing interventions such as pain assessment， skin care and diet guidance are important links to ensure the treatment effect of patients with polyangiitis combined with diabetes and abscess under the microscope.

Key words：Microscopic polyangitis;Type 2 diabetes;Abscess;Closed negative pressure attraction;Blood glucose

顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangitis，MPA）是近年才被認識并從結節性多動脈炎中區分出來的疾病，是一種寡鏈免疫復合物沉積的壞死性小血管炎，長期藥物治療可致皮膚、腎、關節、外周神經受損甚至誘發加重感染[1]。2型糖尿病患者由于免疫力低下，抵抗力差，容易并發各種機會感染，且一旦發生感染不易被控制，易形成菌血癥，細菌隨血流進入肝臟，導致細菌性肝膿腫[2]，不易局限，膿腫容易沿著肌間隙、皮下擴散形成更大的膿腫，且高血糖使巨噬細胞功能障礙、創面炎癥反應弱，直接導致成纖維細胞生長和膠原蛋白合成減少，引發感染性疾病或傷口感染率增加，傷口難以愈合[3]，感染甚至可誘發酮癥酸中毒、高滲昏迷等嚴重并發癥，嚴重者導致膿毒癥、感染性休克危及生命。故一旦明確膿腫形成，應及時進行膿腫切開引流。以往臨床上常使用經腹手術切開置管引流治療肝膿腫，具有一定的療效，但對患者造成的創傷較大， 后并發癥多，影響其身體康復[4]。負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）是一種處理各種復雜創面和用于深部引流的全新方法，能徹底清除腔隙和創面的分泌物、壞死組織，相對于現有各種外科引流技術而言VSD是一種革命性的進展。2016年1月～2017年9月我科收治5例以反復皮疹為首發癥狀的血管炎合并2型糖尿病并發膿腫的患者，經專業的醫療護理后取得了滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2016年1月～2017年9月蘇州大學附屬第二醫院收治的以反復皮疹伴脫發為主要表現的顯微鏡下多血管炎合并2型糖尿病并發膿腫的患者5例，其中男3例，女2例，年齡37～51歲，平均年齡（44.13±8.24）歲。其中2例上肢單發膿腫，2例患者發生下肢單發膿腫，1例患者右上肢、右下肢兩處膿腫。診斷標準：①顯微鏡下多血管炎：壞死性血管炎和（或）沒有明顯免疫沉積的腎小球腎炎;呼吸系統無肉芽腫炎癥;多個臟器受累;免疫球蛋白、補體正常范圍，抗核抗體（ANA）陰性。②2型糖尿病：符合WHO制定的2型糖尿病診斷標準，病因可能為患者長期服用糖皮質激素所致，也有可能是血管炎引發胰腺病變致功能異常所致。

1.2治療方法 ?①免疫調控方案：2例患者口服潑尼松0.6～0.8 mg/（k·d）沖擊治療，3～4周逐漸減量，3例予甲基潑尼松龍靜脈給藥0.5 g/d，治療3～6 d;遵醫囑采用環磷酰胺0.5～1.0 g/m2，每4周1次，予替麥考酚脂、白蛋白及補鉀等輔助治療。②降糖方案：2例患者予超短效胰島素（諾和銳）+長效胰島素（來得時），其余3例實施超短效胰島素（諾和銳）持續泵入強化降糖。③B超定位膿腫部位行經小切口聯合持續負壓封閉引流技術。

1.3護理干預

1.3.1皮膚護理 ?患者常因腎功能不全，尿素從汗腺排出，常出現皮膚瘙癢，加之蛋白從尿液丟失，患者皮膚水腫，另外患者使用免疫抑制劑、激素致患 者機體免疫力低下，極易發生感染，且部分患者還存在紫癜，故 MPA 患者皮膚護理顯得尤為重要[5]。本組患者皮膚改變主要以皮疹、皮膚潰瘍為主，皮下組織及真皮深層可見炎性細胞浸潤，周圍可見中性粒細胞碎片，動脈血管壁可見纖維素樣壞死。其中3例患者出現大面積皮疹，主要累及顏面、頸部、前胸、雙肩、雙手、兩側大腿，逐漸融合成片，皮疹突出皮面，伴壓痛，壓之褪色，局部皮溫升高伴脫發，1例雙手皮膚局部破潰伴有雷諾現象，出現雙踝部水腫。提供舒適的病房環境，空氣流通，保持室溫28 ℃～32 ℃、濕度保持在50%～70%;床頭柜、病房地面等每日用含氯消毒液擦拭;囑患者予無刺激溫水擦拭皮膚，溫度36 ℃～38 ℃，勿用任何護膚品，每日更換醫用床單病選擇質地柔軟、寬松衣服，囑患者勿抓傷皮膚;保持口腔清潔，每天予呋喃西林口腔護理，觀察有無口腔黏膜白斑、腹瀉等感染癥狀。護士協助患者每2 h翻身拍背，接觸皮膚皮損處戴無菌手套，翻身動作輕柔，勿用力拖、拽并預防性使用氣墊床，防止壓瘡及墜積性肺炎。

1.3.2疼痛管理 ?最新研究顯示，周圍神經病變（PN）是MPA常見甚至首發癥狀，包括多發性單神經病和多發性周圍神經病兩種病變類型[6]，而2型糖尿病患者中并發周圍神經病變者占10%～26%[7]，良好的血糖控制可以延緩其進展[8]。在臨床護理工作中，應主動傾聽患者主訴并鑒別疼痛病因，本組2例患者主訴下肢燒灼樣疼痛伴感覺遲鈍，肢端無力癥狀甚輕，護理查體發現有輕度肌肉萎縮、感覺性共濟失調;另外2例患者主訴手麻、蟻走感，雙下肢自發性針刺樣疼痛、發涼伴踩棉花感，護理查體發現四肢遠端感覺減退，音叉震動覺減低明顯，踝反射減低或消失，以上癥狀及體征聯合肌電圖和神經肌肉電生理檢查確診。本組患者中2例MPA合并多發性周圍神經病，其余2例是糖尿病合并周圍神經病變。采用合理的降糖方案穩步控制血糖，數字模擬法評估患者疼痛嚴重程度，予健側臥位休息，避免患肢貼床面，減輕摩擦，平臥位時雙下肢勿伸展，保持屈膝外展位，降低張力減輕疼痛。

1.3.3血糖安全管理 ?圍手術期血糖異常（包括高血糖、低血糖及血糖波動）會增加手術患者的病死率，增加感染、切口不愈合以及心腦血管事件等并發癥的發生率，延長住院時間，影響遠期預后[9]。①協助醫師完善血糖調控方案：有研究表明，使用潑尼松等激素藥物時胰島素需求量相應增加，須合理制訂胰島素治療方案，約0.6～0.7 U/（Kg·d）[10]。本組患者入院前3例行口服藥物降糖（雙胍類、磺脲類及α糖苷酶抑制劑），1例采用注射預混胰島素降糖方案。其中4例患者空腹血糖、餐后血糖均高且波動幅度較大，入院后遵囑醫予超短效胰島素（諾和銳）+長效胰島素（來得時）/胰島素泵強化治療方案。針對患者治療方案以及營養狀況制訂血糖監測方案，本組2例患者予床旁快速血糖儀檢測（三餐前后、睡前、凌晨3點），2例患者予安裝持續動態血糖檢測儀（CGMS），實時讀取分析血糖譜特征，及時準確調整胰島素用量，保障患者安全。②配合醫師制訂合理的血糖控制目標：研究表明，合理的血糖監測與控制是急危重患者整體治療中的重要環節，越來越受到人們的重視[11]。通過有效血糖控制可降低并發癥的發生率和病死率，故控制圍手術期血糖值在目標范圍內有著非常重要的價值[12]。本組患者術后血糖控制在8～11.0 mmol/L，另外患者術后往往血糖有下降的趨勢，須警惕低血糖發生。③相關知識指導：向患者及家屬解釋口服降糖藥物加重腎功能損害等副作用，采取胰島素強化治療的優勢及血糖控制良好對實施VSD術重要性。護士每日觀察儀器穿刺點有無紅、腫、熱、痛等感染癥狀，每日檢查儀器運轉情況，如系統有報警，及時查明原因并處理。本組患者由于長期行激素治療易致應激性血糖，加之合并糖尿病并發膿腫灶，機體對胰島素的敏感性下降。當感染得到控制后，機體對胰島素的敏感性增強，需嚴密觀察患者血糖波動，及時調整胰島素劑量，并做好低血糖急救相應準備。

1.3.4介入治療 ?有效的引流是治療各種膿腫基本的治療原則，VSD是一種新型、高效引流技術，具有全方位、高負壓下將滲出液、液化組織和各種毒性分解物及時引出，改變創面生化環境和系統反應。①術前準備：常規準備：向患者及家屬解釋切開引流目的及配合治療的注意事項，消除其緊張恐懼情緒;術前完善B超定位或穿刺確定膿腫位置，完成血常規、凝血指標、肝腎電解質、血糖指標等實驗室檢查。常規予抗炎治療促使膿腔液化，術前4 h禁食，備皮，配齊術中用物。血糖管理：本組患者術前均采用短效胰島素強化治療，術前胰島素用量減至原來的1/3～1/2，手術當天暫停胰島素泵的基礎率及餐前劑量，持續動態監測患者血糖波動。②術后管理：管路護理：術后應加強負壓引流護理、創口護理及血糖監測及護理，保證患者疾病的預后康復[13]。固定VSD負壓引流材料，避免劇烈運動，防止引流管及引流球脫落，翻身宜緩慢;定期擠壓檢查負壓裝置有無漏氣，負壓的高低有無中斷直接影響到引流效果，一般負壓值應保持在39.90 kPa左右，并保持引流通暢。術后每天觀察引流液的量、性狀，若膿液粘稠、壞死絮狀物較多，遵醫囑予糜蛋白酶和0.9%氯化鈉注射液沖洗引流管，沖洗過程中注意觀察主訴及其面色并準確記錄出入液量、性狀，避免入量大于出量，造成膿腔壓力過大而出現膿液外溢。術后抗生素使用3 d，必要時結合患者體溫、引流膿液情況及炎性指標（血常規、C反應蛋白等）適當延長，但總療程一般不超過1周，可根據藥敏結果選擇敏感抗菌藥物。觀察穿刺點有無紅腫熱痛等感染癥狀，定期行B超檢查以觀察膿腫愈合情況，置管沖洗后若引流液顏色清，每日引流膿液量<10 ml或膿腔容量<15 ml，檢查示膿腔基本消失，患者一般情況好，體溫正常，遵醫囑即可拔出引流管。血糖監測：手術應急與糖皮質激素（潑尼松）等可造成術后患者血糖水平較高，此時不但基礎率增加，餐前追加量也要增大。這基礎率的增加常需持續數天，故需要整體增加基礎率而不是采用臨時增加基礎率的功能。

1.3.5飲食管理 ?MAP患者由于長期使用激素及細胞毒藥物易出現低蛋白血癥與貧血，且糖尿病并發膿腫為消耗性疾病，血糖控制差不利于膿腔的閉合和痊愈。①制定階段性飲食計劃：膿腫進展過程一般分為蜂窩織炎期、膿腫形成初期、膿腫形成期。邀請營養師會診，前兩階段遵循高蛋白、高熱量、豐富維生素易消化飲食原則，根據每例患者糖類/胰島素比例（CHO/INS）及時調整餐前胰島素劑量，飲食不需要嚴格控制，必要時小量輸注白蛋白、血漿或全血以增加抵抗力。且長期使用糖皮質激素、環磷酰胺及抗生素，易產生電解質、水鈉失衡，惡心、嘔吐、甚至消化道出血，囑患者進食含水分多、清淡、易消化、少渣食物，必要時給予靜脈補充能量;后期膿腫切開引流后感染得以控制，根據《2型糖尿病防治指南》體重指數和勞動程度分級，計算本組患者每日攝入總熱量1620～2050 kcal。②保證飲食結構合理：根據血糖負荷及糖類因子選擇食物種類，與醫院食堂聯系訂制不同等級熱量的糖尿病套餐，既保證熱量的供給，又增加飽腹感。在糖尿病飲食基礎之上，適當增加10%～15%蛋白質（魚、蝦、瘦肉）以促進切口愈合[14]。本組患者采用均超短效胰島素強化降糖，監測餐后3～3.5 h血糖恢復至餐前目標或較目標血糖略高1.7 mmol/L為宜。

1.3.6藥物及心理指導 ?目前血管炎的治療藥物主要是糖皮質激素和細胞毒藥物兩大類，長期服用上述藥物易產生副作用，如水鈉儲溜、滿月臉、水牛背等庫欣綜合征，甚至出現骨髓抑制、脫發、肝功能受損、性腺抑制及致癌等嚴重并發癥。本組患者反復住院且長期使用甲潑尼松及環磷酰胺，雖是治療血管炎的一線藥物，但同時抑制機體免疫功能，且激素無抗菌作用，長期應用可加重感染。再者，患者易出現焦慮、失眠、抑郁癥等不良情緒，本組患者均采用共情技術引導其說出內心的感受，充分表達焦慮、抑郁、消沉等情緒，建立良好的護患關系，耐心傾聽患者訴說，幫助其戰勝疾病。

2 結果

1例患者放棄治療自動出院，其余4例無新發皮疹、無肌痛，血糖控制尚可，膿腫切開引流徹底，二期愈合，體溫正常，ESR、超敏CRP降至正常，出院門診隨訪。

3討論

在2型糖尿病可能合并的非糖尿病腎病中，IgA 腎病、微小病變性腎病、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、高血壓腎動脈硬化、局灶階段性腎小球硬化癥、急性間質性 腎炎、系統性血管炎、淀粉樣變、膜增生性腎小球腎炎、急性 腎小管壞死，狼瘡性腎炎等均有分布[15]。糖尿病腎病合并顯微鏡下多血管炎腎損害有關文獻報道較少，且常出現各系統臨床表現，如皮膚、關節、肺臟、腎臟等，伴隨發熱、無力、體重下降、關節肌肉痛等全身癥狀對臨床診治及護理帶來一定難度。

糖皮質激素是治療MAP的一線藥物，但長期使用易造成糖代謝紊亂。本組患者既往患有糖尿病等基礎疾病，兩者聯合作用易造成高血糖。高血糖與MAP又可導致血管神經營養不良，血管脆性增加，影響組織對感染的反應，且長期高血糖環境降低白細胞趨化、殺菌作用，導致繼發感染甚至膿腫形成。

通過對本組的護理分析，總結以下要點：①疼痛控制及血糖管理是術前護理核心，及時評估膿腫部位、大小、是否存在波動感，準確評估患者疼痛癥狀，鑒別原因并實施針對性鎮痛措施;制訂合理降糖方案及持續動態化評估達到較好的血糖管理效果。②掌握切口引流的最佳時機，行小口切口聯合VSD引流術，徹底引流并清除壞死組織。③在整個圍手術期間制定階段性、個性化飲食方案，飲食結構合理化，并借助胰島素泵及動態血糖監測儀予強化降糖治療使血糖達到正常化，為傷口提供愈合環境。④共情是良好護患關系的切入點，采用共情技術更準確識別和接納患者的各種負面情緒，有針對性地落實皮膚護理及飲食、藥物等方面指導，滿足患者軀體需要和減輕心理痛苦。

MPA合并2型糖尿病的臨床癥狀及體征復雜多樣，分布在多系統、多器官，肝臟和腎臟是最常見的受累器官，應注意保護患者的皮膚，做好疼痛管理及管路護理，加強臨床觀察監護，及時予對癥護理，提高患者治療效果和生存率，改善患者生活質量有著重要的意義 。

參考文獻：

[1]Maxime S，Xavier P，Herve D，et al.Long-term follow-up of a randomized trial on 118 patients with polyarteritis nodosa or microscopic polyangiitis without poor-prognosis factors[J].Autoimmunity Reviews，2014，13（2）：197-205.

[2]楊偉光，盛圓，王煒，等.2型糖尿病合并細菌性肝膿腫73例臨床分析[J].中國臨床保健雜志，2018，21（4）：541-543.

[3]韓妹.1例糖尿病患者繼發性腹部皮下膿腫傷口的護理體會[J].按摩與康復醫學，2016，7（16）：59-60.

[4]張瑩.超聲介入輔助下經皮肝臟穿刺置管引流術用于臨床治療肝膿腫的療效分析[J].中國現代藥物應用，2018，12（6）：21-23.

[5]潘瑞麗，伍青，趙艷偉.顯微鏡下多血管炎患者的護理[J]護士進修雜志，2015，30（2）：189-191.

[6]王立，麗晶，錢敏，等.顯微鏡下多血管炎周圍神經病變的特點[J].中華醫學雜志，2015，95（27）：2190-2193.

[7]Pop-Busui R，Boulton AJ，Feldman EL，et al.Diabetic neuropathy：a position statement by the American Diabetes Association[J].Diabetes Care，2017（40）：136-154.

[8]Mamta J，Jasmin D，Dana D，et al.Prevalence of and risk factors for Diabetic Peripheral Neuropathy in Youth with type 1 and type 2 Diabetes：SEARCH for Diabetes in Youth study[J].Diabetes Care，2017（40）：1226-1232.

[9]吳遠，田浩明.中國成人住院患者圍手術期的血糖管理[J].中華內科雜志，2017，56（3）：213-214.

[10]Burt MG，Drake SM，Aguilar-Loza NR，et al.Efficacy of a basal bolus insulin protocol to treat prednisolone-induced hyperglyceamia in hospitalized patients[J].Intern Med，2015，45（3）：261-266.

[11]Ren X，Zheng S，Han T，et al. Hyperglycemia and outcomes of medical intensive care unit patients with and without a history of diabetes mellitus in a Chinese population[J].Intensive Care Med，2017，43（1）：144-145.

[12]徐雪蕾，劉瑋楠，王楊，等.外科腹部手術后禁食期間不同目標血糖值控制對術后并發癥影響的Meta分析[J].中國實用護理雜志，2018，34（23）：1830-1835.

[13]吳海英，陳清華，林少娜.感染性糖尿病足封閉負壓吸引的應用分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（11）： 2735-2736.

[14]莫永珍，趙芳.高血糖患者圍手術期血糖護理工作指引[J].中華護理雜志，2017，52（7）：794-798.

[15]沈沛成，鄒贅，何立群，等.2型糖尿病合并非糖尿病性腎病1例及文獻復習[J].中國中西醫結合腎病雜志，2016，7（11）： 648-650.

收稿日期：2019-06-19;修回日期：2019-06-29

編輯/王朵梅