危險因素聚集對慢性高血壓并發子癇前期不良結局的影響

孫嘉敏 陳先俠

安徽醫科大學附屬婦幼保健院危急重產科（合肥230001）

慢性高血壓合并妊娠全球發病率在1%～5%［1］，顯著增加孕產婦圍產期并發癥的發病率［2-3］，進而導致不良母嬰結局。其中較為常見且嚴重的一種產科并發癥就是慢性高血壓合并子癇前期的發生，如果不能及早防控這種情況的發生會導致長期后遺癥和急性產婦并發癥，如心肌缺血、心力衰竭、腦血管意外和腎功能不全［4］，同時增加導致醫源性早產的發生率［5］。本研究通過分析慢性高血壓合并妊娠患者的母嬰結局，試圖了解影響慢性高血壓患者并發子癇前期的危險因素，及危險因素聚集對母嬰的危害，為改善此類患者不良妊娠結局提供證據。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準慢性高血壓并發子癇前期診斷標準：慢性高血壓婦女妊娠前無蛋白尿，妊娠20周后出現蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加，或血壓進一步升高，或出現血小板減少＜100×109/L，或出現其他肝腎功能損害、肺水腫、神經系統異?；蛞曈X障礙等嚴重表現［6］；排除（1）雙胎或多胎妊娠；（2）孕期或者產后證實為繼發性高血壓（嗜鉻細胞瘤、腎性高血壓等）合并妊娠；（3）產后12 周隨訪，血壓正常。

1.2 一般資料2018年1月1日至2018年12月31日，在安徽省婦幼保健院和安徽醫科大學第二附屬醫院住院分娩的產婦共婦16 401 例，其中慢性原發性高血壓疾病合并妊娠的產婦124 例，將慢性高血壓并發子癇前期的產婦68 例納為研究組（PE 組），平均（31.70±5.07）歲；未并發子癇前期的產婦53 例為對照組，平均（33.36±6.08）歲。

1.3 觀察指標母體不良結局包括胎盤早剝、HELLP 綜合征、肺水腫、視網膜剝落、腎功能損害以及子癇等；圍產兒不良結局包括是否發生早產、新生兒窒息、生長受限及死亡等。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行數據整理、篩選與統計分析：計數資料數據以n（%）形式記錄，組間計數資料采用χ2檢驗（必要時輔以精確概率法）進行組間比較，并采用向前步進：條件回歸法對單因素分析中具有顯著性意義變量進行多因素Logistic 回歸分析，探究子癇前期發生的相關因素危險因素。采用0.05 檢驗水準，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性高血壓合并妊娠的一般情況慢性高血壓合并妊娠的比率為7.6‰（124/16 014）。其中有68 例患者并發子癇前期，慢性高血壓并發子癇的發生率56.20%（61/121）。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的一般情況分析Tab.1 General situation analysis of patients in the two groups ±s

表1 兩組患者的一般情況分析Tab.1 General situation analysis of patients in the two groups ±s

組別慢高組慢高并子癇前期組P 值例數53 68年齡（歲）33.36±6.08 31.70±5.07 0.102初產婦［例（%）］17（32.08）31（45.59）0.132身高（cm）163.04±8.36 166.93±8.05 0.244體質量（kg）66.32±8.03 69.29±8.76 0.085孕次2 1產次2.5 1分娩孕周36.43±3.13 35.38±3.45 0.034

2.2 影響慢性高血壓孕婦并發子癇前期的危險因素單因素非條件Logistic 回歸分析結果示：子癇前期發生與是否規范產檢，子癇前期史，收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg，尿酸，HCT 及PLT相關（表2-3）。多因素Logistic 回歸分析示：子癇前期的獨立影響因素有尿酸（OR=8.532，95%CI：2.707～26.890），HCT（OR=3.136，95%CI：1.298～7.581）。由此可見，尿酸及HCT 是發生子癇前期的獨立危險因素（表4）。

結果見上表，子癇前期的獨立影響因素有尿酸（OR=8.532，95%CI：2.707～26.890），HCT（OR=3.136，95%CI：1.298～7.581）。由此可見，尿酸及HCT 是發生子癇前期的獨立危險因素。

表2 影響慢性高血壓孕婦并發子癇前期的危險因素Tab.2 Risk factors for preeclampsia in pregnant women with chronic hypertension例（%）

2.3 危險因素聚集與慢性高血壓并發子癇前期及其并發癥之間的關系對兩個獨立危險因素（尿酸及HCT）進行聚集性分析結果顯示（表5），以未暴露于尿酸及HCT 的孕婦作為對照組，暴露危險因素個數為1 個（cOR=4.522，95%CI：1.737～11.769）及2 個（aOR=22.750，95%CI：6.116～84.618）與子癇前期發作密切相關，并且趨勢卡方結果顯示隨著獨立危險個數的增加，孕婦發生子癇前期的發生率越高，差異具有統計學意義（P＜0.001）。

慢性高血壓并發子癇前期危險因素聚集對母體中樞神經系統、肝腎功能、HELLP 綜合征、低蛋白血癥有影響（P＜0.05），對新生兒不良結局有影響（P＜0.05）。見表6、7。

3 討論

3.1 慢性高血壓合并妊娠的發生率慢性高血壓是一種終身性疾病，影響全身各臟器功能，是危害人群健康的首要疾?。?］。目前就國內外而言，慢性高血壓合并妊娠占妊娠婦女的比例逐年增加，并且隨著肥胖人群及高齡孕產婦的增加，這一比例還會上升［8-9］。患有慢性高血壓的婦女出現不良妊娠結局的風險增加，包括慢性高血壓合并子癇前期、胎兒生長受限、胎盤早剝和早產，從而導致孕產婦和圍產期發病率和病死率增加［10-11］。因此，慢性高血壓合并妊娠不僅是國際上普遍關心的問題，也成為我國越來越常見的產科合并癥。本研究中，慢性高血壓合并妊娠占同期分娩總數的7.6‰，明顯低于全球的發生率。主要原因分析有如下兩點：一是隨著年齡增加，慢性高血壓發生率隨之升高。而我國居民仍以初產婦為主，年齡偏低；二是根據收集的資料發現，超過半數子癇前期患者由基層醫院轉入，這些患者可能缺乏完善的產前檢查和產后隨訪，導致慢性高血壓漏診，使其發生率降低。

表3 單因素非條件Logistic 回歸分析結果Tab.3 Univariate nonconditional Logistic regression analysis results

表4 多因素Logistic 回歸結果Tab.4 Results of multivariate Logistic regression

3.2 慢性高血壓并發子癇前期的高危因素有學者報道［12-14］慢性高血壓并發子癇前期的危險因素有：（1）慢性高血壓病史≥4年；（2）孕前或懷孕時收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg；（3）孕前臟器受損；（4）孕20 周前未系統治療；（5）未定期行產前檢查；（6）有子癇前期病史。本研究表明，收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg、未定期產前檢查者發生子癇前期的風險明顯增高。

筆者對生化指標分析后發現發生子癇前期的慢性高血壓患者血液中HCT、UA 均顯著升高，是慢性高血壓患者合并子癇前期的獨立危險因素。紅細胞壓積可反映血液是否處于高凝狀態，HCT升高提示慢性高血壓患者處于高凝狀態，發生子癇前期概率將大大增加［15-16］。研究［17-19］示當子癇前期患者出現胎盤缺血、絨毛壞死、血管內皮細胞受損時，可導致血管內凝血、微血栓形成。慢性高血壓患者雖具有全身的血管病變，但未發生血栓前狀態，對于胎盤等臟器的微循環未造成影響，妊娠后一旦出現血液高凝則可能增加了子癇前期發生的風險。

表5 危險因素聚集與慢性高血壓并發子癇前期的關系Tab.5 Relationship between risk factor aggregation and chronic hypertension complicated with preeclampsia

表6 危險因素與慢性高血壓并子癇前期患者妊娠并發癥的關系Tab.6 Relationship between risk factors and pregnancy complications in patients with chronic hypertension and preeclampsia例（%）

表7 危險因素聚集與新生兒不良結局的關系Tab.7 Relationship between risk factor aggregation and adverse neonatal outcomes例（%）

本研究同時指出血清尿酸也是判定慢性高血壓患者合并子癇前期的危險因素，既往研究［20-23］顯示母體血清尿酸在妊娠期高血壓疾病的孕婦中顯著升高，其原因是由于腎臟的排泄功能降低。慢性高血壓患者在沒有腎臟損害的情況下血清尿酸是沒有顯著變化的，當血清尿酸升高時提示腎功能損害加重，預示子癇前期的發生，當然也需要同時鑒別慢性高血壓患者妊娠后引起的腎臟功能損害，所以需綜合多因素進行分析判斷。

3.3 危險因素聚集對母兒結局的影響慢性高血壓合并妊娠對母兒所帶來的影響一直受到產科專家的關注。有研究［24］發現，慢性高血壓基礎上并發子癇前期是導致妊娠不良結局的主要原因。本研究在校正了否規范產檢，收縮壓，舒張壓，血小板后對兩個獨立危險因素（尿酸及HCT）進行聚集性分析，結果顯示以未暴露于高尿酸及血細胞壓積的孕婦作為對照組，暴露危險因素個數為1 個（cOR=4.522，95%CI：1.737～11.769）及2個（aOR=22.750，95%CI：6.116～84.618）與子癇前期發作密切相關，并且趨勢卡方結果顯示隨著獨立危險個數的增加，孕婦發生子癇前期的發生率越高。

同時本研究發現，隨著危險因素的增加，母體眼底病變、中樞神經系統的異常、肝腎功能異常的發生率均有升高，同時胎兒發生早產及生長受限的發生率也增加，這說明并存的幾個危險因素可能互相作用，顯示了危險因素存在風險疊加的可能，即多個危險因素的協同作用遠遠較單個危險因素的作用強。有研究發現［25-26］，危險因素聚集在同一個患者身上，其致病作用相互協調，互為因果。這可能是危險因素聚集大大影響子癇前期母嬰結局的原因。

本研究發現，與慢性高血壓合并妊娠孕婦相比，慢性高血壓并發子癇前期患者發生不良妊娠結局的風險更大。因此，這些危險因素的識別將有助于早期診斷，給予適當的臨床監測和治療，及時處理孕產婦和圍產期并發癥。在臨床工作中，出現血壓異常升高，未定期產檢者，需高度警惕，即使完善生化檢查，重點關注HCT 及尿酸的異常，此類患者往往提示存在母嬰預后不良的可能，因此要重點關注，即使終止妊娠。

綜上，根據危險因素的致病作用在個體聚集比單一因素作用強的這一事實，在慢性高血壓并子癇前期防治中必須要有全局觀點，對于高危血壓、慢性高血壓病史年限長的孕婦重點監測、規律產檢，若出現血液高凝同時伴有尿酸升高，應警惕子癇前期的發生。對于并存的危險因素必須關注并予以積極治療才能取得最佳的防治效果。本研究的局限性在于樣本量小，還需要進行多中心、長期的前瞻性研究。