超聲引導下胸椎旁阻滯與前鋸肌平面阻滯在乳腺癌根治術患者術后鎮痛的對比研究

莊凌云 齊敦益 徐達 陸瑞斌 陸志強

1徐州醫科大學（江蘇徐州221000）；2徐州醫科大學附屬醫院麻醉科（江蘇徐州221000）；3常州市中醫醫院麻醉科（江蘇常州213000）；4南京醫科大學第二附屬醫院麻醉科（南京210000）

乳腺癌已成為女性最常見的癌癥［1］。根據國際癌癥研究機構的統計［2］，乳腺癌在女性癌癥中占比大約超過25%。在所有的乳腺癌手術中，乳腺癌改良根治術大約占31%［3］，關于乳腺手術的術后鎮痛，方法多樣，而神經阻滯區域鎮痛技術因其有效的鎮痛在乳腺外科中被大為提倡［4-5］。肋間神經阻滯和胸膜間阻滯效果并不確切，而且有氣胸和短暫Horner′s 癥發生的風險［6-7］。胸段硬膜外阻滯因有神經病學和血流動力學方面的缺點，現今觀點認為不合適乳腺外科手術［8］。胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block TPVB）可以提供可靠、有效的鎮痛，而且血流動力學紊亂也可控制在最小的范圍［5］。超聲引導下前鋸肌阻滯（serratus plane block SPB）最近是一個較熱的話題，報道認為也是可行方法之一，這種阻滯方法根本上屬于肌筋膜間阻滯，并且有操作簡單靈活，并發癥少等優點［9-11］。本研究主要針對實施乳腺癌改良根治術的患者，在超聲引導下TPVB和SPB 鎮痛效果的比較。研究目的是對比芬太尼在術后24、48、72 h 的用量，比較TPVB 和SPB的有效持續時間、VAS 評分，對比各組間白細胞介素-6（IL-6）水平以及對比阿片類藥物相關的不良反應（惡心、嘔吐等）和神經阻滯相關并發癥（局麻藥中毒、出血、血氣胸）。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月至2018年11月我院單側乳腺癌改良根治術患者96 例，按隨機數學法分為3 組：TPVB 組（n=29），SPB 組（n=30）和對照組（n=30），其中4 例患者不符合納入標準，1 例患者在TPVB 操作后發生氣胸，排除在外，2 例患者不同意加入本研究，最后89 例進入研究組。年齡31～51 歲，體質指數16.0～27.5 kg/m2，American society of anesthesiologists（ASA）評分Ⅰ或Ⅱ級。3 組患者一般資料比較無統計學意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：選擇診斷標準為臨床Ⅰ、Ⅱ期，腫瘤未累及胸肌筋膜的乳腺癌患者。排除標準：包括神經阻滯的禁忌證，如凝血障礙和穿刺部位感染，局麻藥過敏和并發嚴重的神經系統、心血管系統、肝腎系統、呼吸系統疾病的患者。本研究已經通過了醫院倫理委員會的審批，所有患者簽署了知情同意書。

表1 3 組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

表1 3 組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA（1/2）（例）手術持續時間（min）TPVB 組（n=29）42.20±6.42 21.76±3.30 26/3 125.31±7.44 SPB 組（n=30）44.57±4.78 21.90±3.41 27/3 128.51±9.72對照組（n=30）42.90±8.07 21.86±2.95 24/6 128.10±8.02 F/χ2值1.030 0.010 1.731 1.273 P 值0.361 0.985 0.421 0.285

1.2 阻滯方法TPVB 阻滯方法：麻醉誘導后，患者取側臥位，患側在上，觸摸確定骨性標志并標記擬穿刺節段上下的棘突，定位T3-T4 椎間隙，在T3水平旁矢狀面沿著肋間上下移動超聲探頭，將探頭置于兩肋之間，在超聲下分辨橫突、肋橫突韌帶和胸膜，由橫突外側與胸膜圍成的空間即椎旁間隙。采用PAJUNK 22G 50 mm 穿刺針，平面內截束進針，觀察到針尖高亮點突破橫突韌帶，推注2 mL 0.9%氯化鈉溶液確保針尖位置，回抽無腦脊液、血液和空氣后注射0.5%鹽酸羅哌卡因25 mL，此時椎旁間隙因藥物注入而擴張，認為注射到達理想部位。用酒精皮膚擦拭溫度法測量平面，待平面穩定后進行全麻誘導，未測到阻滯平面者視為本次神經阻滯失敗，退出研究。

SPB 阻滯方法：患者取側臥位，患側在上，常規消毒鋪巾，將超聲探頭置于患側胸壁腋中線，分辨第4 和第5 肋間后，采用PAJUNK 22G 50 mm穿刺針，平面內進針，穿刺針到達大圓肌、前鋸肌和背闊肌之間的筋膜間隙，固定針尖位置，回抽無血、無氣后，注入2 mL 生理鹽水觀察液性暗區，待確定解剖位置正確，注入0.5%的鹽酸羅哌卡因25 mL。同樣用酒精皮膚擦拭溫度法測量平面。

1.3 麻醉方法患者入室后建立靜脈通路，監測無創血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），監測腦電雙頻譜指數（BIS）。麻醉誘導：咪達唑侖0.04 mg/kg、枸櫞酸芬太尼3 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，待患者肌肉松弛，意識完全消失后置入喉罩。麻醉維持：瑞芬太尼TCI 靶控濃度控制在3.5～4.5 ng/mL，丙泊酚TCI靶控輸注3～4 μg/mL，BIS 水平維持在40～50。乳腺癌改良根治術結束即將患者送至麻醉恢復室，等患者清醒，吞咽反射恢復后拔除喉罩。術后所有患者都給予患者靜脈自控鎮痛（PCIA）。配方：芬太尼1 mg 與甲磺酸托烷司瓊4.48 mg 加入生理鹽88 mL 共100 mL。鎮痛泵設置：無背景維持劑量，單次按壓劑量1 mL，鎖定時間15 min。

1.4 監測指標

1.4.1 芬太尼的消耗量鎮痛泵使用標識劑量，手術結束后分別于24、48、72 h 觀察并記錄。

1.4.2 鎮痛有效持續時間患者拔除喉罩后清醒時間起到患者第一次按壓鎮痛泵之間的時間。

1.4.3 VAS 評分將一根精確到0.5 分的，0～10分的VAS 評分尺面對患者，讓患者自主評分，向患者描述清楚0 分為無痛，0～3 分評為輕度疼痛，4～6 分評為中度疼痛，7～10 分評為重度疼痛。分別對患者在術后2、4、6、24、48、72 h 進行VAS 評分并且記錄。

1.4.4 試劑盒采用上海百蕊生物科技有限公司IL-6 試劑盒、美國BD 公司FACS 流式細胞儀，分別檢測每位患者血漿IL-6 水平，分為術前（T0）、術后1 h（T1）、術后4 h（T2）、術后24 h（T3）4個時段。

1.4.5 不良反應皮膚瘙癢、心動過緩、惡心、嘔吐、呼吸抑制。并發癥：局麻藥中毒、出血、血氣胸。

1.5 統計學分析所有實驗數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。使用S-W 法檢驗數據是否服從正態分布。正態分布計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析的LSD 檢驗對3組的一般資料和IL-6 的差異進行分析，采用單因素方差分析的Dunnett′s T3 檢驗對3 組的有效鎮痛時間差異進行分析，采用重復測量的方差分析對3 組術后的芬太尼消耗量、VAS 評分和IL-6 的血漿中濃度差異進行分析；計數資料的差異比較采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者鎮痛有效持續時間的比較TPVB 組患者的鎮痛有效持續時間為（340.63±56.51）min，明顯長于SPB 組患者的（233.70±70.33）min，對照組（160.87±15.93）min，3 組患者的有效鎮痛時間差異具有統計學意義（P＜0.05，圖1）。

2.2 3 組患者術后VAS 評分的比較術后3 組的VAS 評分均隨時間呈先升高再降低的趨勢，TPVB組＜SPB 組＜對照組，3 組的組間、不同時間點差異均有統計學意義（P＜0.05，表2、圖2）。

圖1 3 組患者的有效鎮痛時間圖Fig.1 The figure of effective analgesic of three groups

圖2 3 組VAS 評分時間曲線圖Fig.2 Graph of VAS scoring time for three groups

表2 3 組患者術后VAS 評分的比較Tab.2 Comparison of postoperative VAS score between three groups ±s，分

表2 3 組患者術后VAS 評分的比較Tab.2 Comparison of postoperative VAS score between three groups ±s，分

時間2 h 4 h 6 h 24 h 48 h 72 h TPVB 組（n=29）1.15±0.33 2.97±0.49 3.02±0.43 2.58±0.35 2.07±0.41 1.42±0.42 SPB 組（n=30）1.17±0.27 2.95±0.46 3.35±0.53 2.77±0.31 2.30±0.41 1.65±0.33對照組（n=30）2.23±0.31 4.13±0.45 4.23±0.47 3.82±0.36 2.98±0.46 2.25±0.37 F 值組間F=495.427時間點F=375.180組間·時點間F=2.986 P 值0.000 0.000 0.006

2.3 術后兩組芬太尼消耗量的比較術后3 組的芬太尼消耗量均隨時間而增加，TPVB 組＜SPB組＜對照組；3 組的組間、不同時間點差異具有統計學意義（P＜0.05，表3、圖3）。

表3 兩組患者術后芬太尼消耗量比較Tab.3 Comparison of postoperative fentanyl consumption between two groups ±s，mg

表3 兩組患者術后芬太尼消耗量比較Tab.3 Comparison of postoperative fentanyl consumption between two groups ±s，mg

時間24 h 48 h 72 h TPVB 組（n=29）62.43±14.71 84.90±22.82 100.37±22.18 SPB 組（n=30）93.87±21.35 117.03±24.15 140.43±30.20對照組（n=30）110.88±26.63 142.67±18.18 169.67±18.84 F 值組間F=127.171時間點F=134.106組間·時點間F=2.342 P 值0.000 0.000 0.059

圖3 3 組芬太尼消耗量柱形圖Fig.3 Histogram of fentanyl consumption in three groups

2.4 術前3 組的IL-6 血漿水平考慮到統計方式不同，在干預之前，數據差異沒有顯著性才有對比意義，結果顯示3 組患者術前的IL-6 水平差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。

2.5 術后3 組IL-6 比較術后3 組的IL-6 水平均隨時間先升高后降低，TPVB 組＜SPB 組＜對照組；3 組的組間、不同時間點差異具有統計學意義（P＜0.05，表4）。

2.6 不良反應以及神經阻滯相關并發癥惡心與嘔吐：TPVB 組和SPB 組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），PVB 組多于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），SPB 組多于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。3 組都未發生皮膚瘙癢與呼吸抑制，對照組發生2 例心動過緩，心率＜60 次/min 時，適時以阿托品0.5 mg 靜注處理，改善后未有其他不適。TPVB 組1 例在穿刺后出現氣胸，退出研究，經積極處理5 d 后恢復，3 組未出現其他并發癥（表5）。

表4 3 組患者術前、術后IL-6 比較Tab.4 Comparison of postoperative il-6 in three groups ±s，pg/L

表4 3 組患者術前、術后IL-6 比較Tab.4 Comparison of postoperative il-6 in three groups ±s，pg/L

術前（T0）IL-6（pg/mL）T1 T2 T3 TPVB 組（n=29）6.55±0.93 8.15±0.75 9.06±0.63 8.20±0.69 SPB 組（n=30）6.51±0.78 8.30±0.69 9.48±0.85 8.84±0.62對照組（n=30）6.55±0.83 8.48±0.77 12.27±0.93 9.37±0.75 F 值0.021組間F=79.719時間點F=86.000組間·時點間F=174.000 P 值0.979 0.000 0.000 0.000

表5 3 組患者術后不良反應發生率比較Tab.5 Comparison of incidence of postoperative adverse reactions in three groups 例（%）

3 討論

對乳腺癌患者的手術操作，術后有一定概率造成嚴重的急性疼痛，大約是25%～60%［12］。控制不好急性疼痛，會因為中樞敏化而導致慢性疼痛和痛覺過敏［13］。胸椎旁阻滯仍是經典的胸部神經阻滯方法［14］，而前鋸肌平面阻滯是近年來比較新穎的阻滯方法之一［15］。從解剖學角度來看，阻滯前鋸肌平面阻滯屬于肌筋膜間阻滯，主要阻滯T2-6 肋間神經以及外側皮支、胸長神經和胸背神經［16］，擴散范圍較廣。而胸椎旁間隙不直接相通，單次注射可產生2～4 個節段的阻滯［17］，藥物擴散相對局限。在相同藥物、同等劑量、同等濃度下，藥物擴散相對局限者阻滯時間更長，GUPTA［18］等的研究也得到了與本研究相似的結論。另外TPVB 可以阻滯肋間神經前皮支，而SPB 無法阻滯，所以SPB 可能并不能產生我們所期望的完善的胸壁鎮痛［19］，TPVB 對于胸骨手術和乳腺癌手術的鎮痛可能較SPB 更為有利。對于阿片類藥物使用何者較少，VAS 評分何者更低？張隆盛［20］等人的研究顯示SPB 優于TPVB，而王皓［21］等以及GUPTA 等［18］的研究顯示TPVB 優于SPB，與本研究的結果一致，這可能是使用藥物的差異所致。本研究使用的胸椎旁間隙入路是在椎旁兩側橫突和胸膜結構之間，在超聲引導下骨性結構和胸膜都十分容易辨認，筆者體會也較易學習和掌握，雖然本次研究出現了1 例氣胸，但是BHOI 等［22］的研究顯示，SPB 也有相應的并發癥發生。當機體處于手術、炎癥等傷害性刺下產生應激反應（stress response）時，組織自細胞會分泌大量IL-6 進入血液［23］，是機體組織損傷后的一個重要而敏感的標志物。所以本文選取IL-6 這個我院目前條件下最敏感的因子作為一個輔助指標，因為IL-6 在機體應激后血清中的產生時間是和本文鎮痛時段恰好相符，是從側面觀察SPB 和TPVB 的鎮痛效果的良好指標，從表4可以看出，TPVB 組和SPB 組的統計數據是有差異的，所以也恰好證明了本文最初的猜測。最近前鋸肌阻滯的鎮痛有多方面的觀點，筆者對此做了一些探索，這些技術還需要更多的隨機、前瞻性臨床試驗。

總之，超聲引導下TPVB 與SPB 都能減少乳腺癌改良根治術患者術后疼痛。TPVB 組患者的鎮痛有效持續時間明顯長于SPB 組，芬太尼的消耗量更少，患者的VAS 評分更低，炎癥因子IL-6 釋放更少，鎮痛效果更佳。兩組神經阻滯不良反應明顯少于單純全麻組，但TPVB 與SPB 相比不良反應無明顯差異。