孫氏正骨理筋法結(jié)合足靴外固定治療小兒馬蹄內(nèi)翻足的臨床療效觀察

姚金龍 劉曉嵐 孫紹裘 朱光輝 馬文元 吳潔 吳睿哲

〔摘要〕 目的 探討孫氏正骨理筋法結(jié)合足靴外固定對(duì)先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenital clubfoot， CCF）患兒影響，并探討其療效。方法 選取2016年4月至 2018 年4月，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院及湖南省兒童醫(yī)院收治的CCF患兒共68患足為研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組34足。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手法配合足靴外固定治療，觀察組采用孫氏正骨理筋法結(jié)合足靴外固定治療。對(duì)兩組患兒治療前、治療6個(gè)月后和12個(gè)月后進(jìn)行治療效果評(píng)估及步態(tài)分析，比較患兒治療6個(gè)月后和12個(gè)月后的臨床療效。結(jié)果 治療6個(gè)月后和12個(gè)月后，兩組患兒患足功能及步態(tài)均有改善，且觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;治療6個(gè)月后對(duì)照組和觀察組治療總有效率分別為70.6%和85.3%，12個(gè)月后總有效率為91.2%和97.1%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 孫氏正骨理筋法結(jié)合足靴外固定治療小兒CCF，臨床療效確切，可促進(jìn)患兒足部功能恢復(fù)，值得臨床推廣使用。

〔關(guān)鍵詞〕 馬蹄內(nèi)翻足;孫氏正骨理筋法;外固定;步態(tài)分析

〔中圖分類號(hào)〕R274.9 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.06.023

〔Abstract〕 Objective To explore the effects of SUN's bone-setting and tendon-regulation method combined with external fixation of foot boots on children with congenital clubfoot （CCF）， and to explore its efficacy. Methods From April 2016 to April 2018， a total of 68 children with CCF treated by The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine and Hunan Children's Hospital were selected as the research object， and they were divided into an obsevation group and a control group according to random number table， with 34 feet in each group. The control group was treated with traditional methods combined with external fixation of foot boots， and the obsevation group was treated with SUN's bone-setting and tendon-regulation method combined with external fixation of foot boots. The treatment effect evaluation and gait analysis of the 2 groups were performed before treatment and after 6 months and 12 months of treatment， and the clinical efficacy was compared after 6 months and 12 months of treatment. Results After 6 months and 12 months of treatment， both groups had improved foot function and gait， and the improvement effect of the obsevation group was better than that of the control group （P<0.05）; after 6 months of treatment， the total effective rate of the control group and the obsevation group was 70.6% And 85.3%， and the total effective rate after 12 months was 91.2% and 97.1%. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion SUN's bone-setting and tendon-regulation method combined with external fixation of foot boots for the treatment of children's CCF has a definite clinical effect and can promote the functional recovery of the children's feet， which is worthy of clinical promotion and application.

〔Keywords〕 congenital clubfoot; SUN's bone-setting and tendon-regulation method; external fixation; gait analysis

先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenital clubfoot， CCF）是一種小兒常見足踝關(guān)節(jié)畸形，也是嚴(yán)重影響患兒足部活動(dòng)的疾病之一。它典型的臨床表現(xiàn)有踝關(guān)節(jié)馬蹄，跟骨內(nèi)翻，前足內(nèi)收，有時(shí)伴有足高弓和脛骨內(nèi)旋[1]。它的發(fā)病率占足部畸形的85%，世界發(fā)病率為1‰，男女比例約為（2～2.5）∶1[2]。由于CCF的病因尚不十分明確，因此，治療方法上存有爭議，大體上可以分為手術(shù)療法和保守治療。手術(shù)療法主要包括軟組織松解術(shù)、肌力平衡術(shù)等，但其存在手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[3];保守治療大多為中醫(yī)正骨手法結(jié)合外固定治療，整復(fù)手法種類數(shù)不勝數(shù)，但治療效果因人而異，難以評(píng)估，術(shù)后外固定笨重，形象差，患兒配合欠佳。因此，探索經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、有效的治療方法，進(jìn)行早期診療具有十分重要的意義。

孫達(dá)武教授是湖湘張氏骨傷學(xué)術(shù)流派第六代傳承人，全國“骨傷名師”，湖南省名中醫(yī)，第二、三、五批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)骨傷科臨床工作60年，擅長通過傳統(tǒng)的中醫(yī)正骨理筋手法整復(fù)骨折脫位以及小兒先天性關(guān)節(jié)畸形，臨床、學(xué)術(shù)水平得到業(yè)界一致認(rèn)可，尤其在小兒CCF的治療上具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，手法治療上注重“筋骨并重”“動(dòng)靜結(jié)合”“按摩舒筋，復(fù)其舊位”等思想，手法整復(fù)后配合時(shí)尚的足靴外固定，患兒舒適度高，易于配合。術(shù)后患兒療效確切，效果良好，評(píng)價(jià)度高。為探究孫氏正骨理筋法結(jié)合足靴外固定治療小兒CCF的具體療效，尋求臨床證據(jù)，筆者對(duì)2016年4月至2018年4月收治的CCF患兒采用孫氏正骨理筋法結(jié)合足靴外固定方法治療后，經(jīng)過6～12個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒足外觀、足踝功能以及步態(tài)功能得到明顯糾正，現(xiàn)將方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 ?一般資料

收集2016年4月至2018年4月期間，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院以及湖南省兒童醫(yī)院收治的CCF患兒，完善X線、CT、MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查后，再結(jié)合相應(yīng)臨床癥狀及體征，由至少兩名副主任醫(yī)師及其以上職稱的醫(yī)師在臨床上確診。其中對(duì)照組中左側(cè)患足18例，右側(cè)患足16例，年齡6～36（13.28±5.46）個(gè)月;觀察組左側(cè)患足19例，右側(cè)患足15例，年齡6～36（12.42±5.34）個(gè)月。兩組患兒左右患足、年齡基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究患兒家屬均了解研究內(nèi)容、目的并簽署知情同意書。

1.2 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

小兒CCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與國家體檢標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定，具體臨床表現(xiàn)：（1）距骨內(nèi)翻，前足內(nèi)收，單足或雙足跖屈畸形;（2）足外緣常伴有胼胝畸形，用足外緣、足前部或足背著地行走;（3）足部正位片顯示跟距角減小，跟距骨重疊，均朝向第5跖骨;（4）足部側(cè)位片可以測出跟距角<35°，跟距角呈平行[5]。

1.3 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患兒出生時(shí)即有足關(guān)節(jié)馬蹄內(nèi)翻畸形;（2）近1個(gè)月內(nèi)未曾接受其他治療者;（3）受試患兒家屬簽署知情同意書。

1.4 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除已經(jīng)接受其他治療患兒;（2）后天創(chuàng)傷等情況引起的CCF患兒;（3）合并嚴(yán)重疾病、或伴有精神障礙患兒;（4）凝血功能障礙的患兒。

2 方法

2.1 ?孫氏三步正骨理筋手法

2.1.1 ?輕柔推拿，緩解患足肌肉痙攣 ?患兒由家長抱著取坐式位，屈膝90°，術(shù)者從患肢小腿部到足部進(jìn)行緩慢撫摩推拿，力量由輕至重，直至治療所需力量并保持，并使患兒有舒松的感覺。

2.1.2 ?實(shí)按理筋，糾正足內(nèi)翻、高弓畸形 ?在患肢踝關(guān)節(jié)周圍，輕涂一層外科油后，固定患肢踝關(guān)節(jié)后，拇指和四指用揉、滾、提等手法沿脛骨前肌、趾長伸肌、踇長伸肌和腓骨長肌、腓骨短肌進(jìn)行推拿按摩，力量由輕徐緩加重，直至皮膚微紅，提彈攣縮的跟腱，松解關(guān)節(jié)囊、跟舟韌帶、踝內(nèi)側(cè)三角韌帶。然后一手固定于患足跖跗關(guān)節(jié)處，予以持續(xù)牽引，緩慢柔和地向內(nèi)推、按、擠壓跟骨、距骨，糾正足內(nèi)翻，切勿使用暴力。最后屈曲患足的第一跖骨，維持前足于旋后位，改善患足高弓畸形。

2.1.3 ?穩(wěn)步正骨，糾正足下垂 ?術(shù)者左手踝關(guān)節(jié)向下牽引，右手握住前足向上提起，雙手持續(xù)牽引的同時(shí)外翻外展患足，維持?jǐn)?shù)秒，再給患足作力量和緩有律的屈曲背伸運(yùn)動(dòng)，矯正足下垂，視患兒具體耐受情況，次數(shù)一般介于8～15次。

2.2 ?足靴外固定

患足穿上本研究團(tuán)隊(duì)定制的足靴以固定患足，將足在鞋內(nèi)保持外翻外展位置，以鞏固足部的矯正效果，防止復(fù)發(fā)。每隔1周復(fù)查調(diào)整并治療1次。

2.3 ?觀察指標(biāo)

（1）觀察足踝關(guān)節(jié)外形、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲度以及跟腱長度。

（2）比較治療前后兩組患兒Tinetti步態(tài)評(píng)分量表（Tinetti balance and gait analysis， TGA）[6]，步態(tài)時(shí)空參數(shù)（支撐相、擺動(dòng)相、步長、步速）變化。

2.4 ?療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）首先采用《足外科》評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)。痊愈：足可以平踏，足外形畸形糾正，踝關(guān)節(jié)功能無明顯受限;顯效：足可以平踏，足外形畸形糾正，足踝關(guān)節(jié)功能良好，距骨輕度內(nèi)翻或者足前內(nèi)收;有效：足平踏輕度障礙，足外形遺留輕度畸形，較治療前好轉(zhuǎn)明顯，足部功能輕度受限，足跟內(nèi)翻及跖前畸形有所改善;無效：足不能平踏，外觀仍呈現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻畸形，距骨內(nèi)翻以及足前內(nèi)收，踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。

（2）步態(tài)功能采用TGA[6]分析評(píng)估步態(tài)功能，具體量化指標(biāo)，分別檢測患兒支撐相、擺動(dòng)相、步長以及步速，后三者與患兒足踝功能呈正相關(guān)，前者與患兒足踝功能呈負(fù)相關(guān)。

2.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用率或百分比進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)量資料以“x±s”進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 ?兩組CCF患兒治療前后步態(tài)時(shí)空參數(shù)變化

兩組患兒治療前，步態(tài)時(shí)空參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與治療前比較，治療6、12個(gè)月后，兩組患兒的步態(tài)時(shí)空參數(shù)均有改善（P<0.05）;治療后12個(gè)月療效優(yōu)于治療后6個(gè)月（P<0.05）;并且觀察組改善情況優(yōu)于同期對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

3.2 ?兩組CCF患兒治療前后臨床療效比較

治療6個(gè)月后，對(duì)照組臨床痊愈6例、顯效8例、有效10例，無效10例，總有效率70.6%;觀察組分別為10例、11例、8例、5例，總有效率85.3%，兩組患兒臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療12個(gè)月后，對(duì)照組痊愈9例、顯效15例、有效7例，無效3例，總有效率91.2%;觀察組痊愈20例、顯效7例、有效6例、無效1例，總有效率97.1%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 討論

CCF是小兒常見的先天性畸形之一，該病發(fā)病率、致殘率高，約占足踝部畸形的85%，嚴(yán)重影響了患兒的運(yùn)動(dòng)功能[2]。目前，CCF的形成在病因、病理和發(fā)病機(jī)制方面的研究均有爭議，業(yè)界難以統(tǒng)一，其中較為認(rèn)可的原因及形成機(jī)制大約可以分為五類：最為著名的為“神經(jīng)肌肉病變”學(xué)說，認(rèn)為CCF畸形的發(fā)生是由于患兒肌力的不平衡，OMEROLU等[8]通過觀測患兒患肢肌纖維的大小，仔細(xì)對(duì)患兒患肢肌肉組織內(nèi)肌纖維化進(jìn)行定量分析后推測，CCF患兒可能是由于在宮內(nèi)出現(xiàn)高位脊膜膨出，所以在出生后出現(xiàn)小腿以及足踝部肌纖維的變性和肌肉萎縮，進(jìn)而發(fā)展形成CCF;二是“骨骼發(fā)育異常”學(xué)說，Gilbert等[9]對(duì)CCF患兒足跟骨軟骨細(xì)胞的研究顯示，患兒跟骨骨化中心異常，其軟骨細(xì)胞未分化成熟，并且較同齡正常兒童跟骨軟骨細(xì)胞小，所以出現(xiàn)足踝關(guān)節(jié)骨骼發(fā)育畸形;三是“軟組織攣縮”學(xué)說，趙東風(fēng)等[10]提出CCF患兒患足的出現(xiàn)是由于足內(nèi)側(cè)的纖維化所致;還有一些學(xué)者認(rèn)為，CCF患足的出現(xiàn)，是由于患兒足踝部血管異常，如Stoler等[11]和Kanfman等[12]通過造模發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用血管干預(yù)，使其斷裂或發(fā)育缺陷，進(jìn)而使得組織周圍缺氧，可以最終導(dǎo)致CCF的產(chǎn)生;最后是“遺傳因素”學(xué)說，通過流行病學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，CCF患兒的發(fā)病率與患病親屬、性別、種族等遺傳因素密切相關(guān)，并且其發(fā)病率與患兒患病親屬的數(shù)量呈正相關(guān)，這提示CCF有著遺傳因素的干預(yù)。

由于該病的病因不明確，故而治療方式具有較大差異性和爭論。早在16世紀(jì)末，就有外科醫(yī)生開始運(yùn)用跟腱切斷延長術(shù)治療小兒CCF，但是患兒痛苦并且療效欠佳。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，特別是17世紀(jì)麻醉學(xué)、解剖學(xué)的發(fā)展，手術(shù)變得相對(duì)安全有效。人們開始重視肌腱松解、骨性矯形等相關(guān)課題。但是由于手術(shù)治療創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，并且術(shù)后疤痕攣縮等問題仍然影響著治療效果。因此，CCF的手術(shù)治療，仍然僅適用于經(jīng)過手法和外固定矯形治療后畸形沒有得到矯正者[13]。因?yàn)榇藭r(shí)患兒無法借助手法治療矯正，足踝部骨骼硬化畸形已經(jīng)形成，故需手術(shù)治療[14]。因此，CCF早期治療仍然以保守治療為主，并且矯形外科醫(yī)生一致認(rèn)為盡早行保守治療是治療CCF的關(guān)鍵[15]。保守治療的方法主要包括手法矯正和外固定維持。但是由于傳統(tǒng)的正骨矯形手法以及矯形支具千差萬別，產(chǎn)生的效果難以一致。因此，即使保守治療可以避免外科手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，降低患兒術(shù)后疼痛，矯正足踝關(guān)節(jié)畸形，提高生活質(zhì)量，但是相關(guān)治療還是缺限較多。此外，傳統(tǒng)支具石膏外固定十分笨重，并且長時(shí)間穿戴石膏外固定還可引發(fā)皮膚潰瘍或患肢水腫，故而不宜長時(shí)間穿戴[16]。同時(shí)穿戴不正規(guī)支具又可以造成患兒疾病的復(fù)發(fā)[17]。因此，尋找舒適、有效的外固定支具顯得十分必要。

孫氏正骨理筋療法結(jié)合足靴外固定是一種獨(dú)特、有效、完整、無創(chuàng)的中醫(yī)規(guī)范化治療方法。孫達(dá)武教授及其團(tuán)隊(duì)工作者早在臨床使用多年，使其得以驗(yàn)證。本療法強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，而其治療的核心在于孫氏正骨理筋手法的運(yùn)用，熟練掌握該療法可以松解攣縮的軟組織并糾正足踝關(guān)節(jié)畸形，配合后期專業(yè)個(gè)性化定制的足靴外固定，舒適度高，療效確切。本研究將年齡為6～36個(gè)月之間的CCF患兒共計(jì)68足，隨機(jī)平均分為對(duì)照組和觀察組后，分別采用傳統(tǒng)手法配合外固定與孫氏正骨理筋法結(jié)合足靴外固定方法治療，治療前兩組患兒患足步態(tài)參數(shù)（支撐相、擺動(dòng)相、步長、步速）各項(xiàng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療6、12個(gè)月后，兩組患兒患足步態(tài)參數(shù)較治療前均有改善，且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;治療6個(gè)月后對(duì)照組和觀察組治療總有效率分別為70.6%和85.3%，12個(gè)月后總有效率分別為91.2%和97.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，孫氏正骨理筋療法結(jié)合足靴外固定治療小兒CCF，具有療效好、操作簡單、無創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且優(yōu)于對(duì)照組，可以促進(jìn)患兒足部功能恢復(fù)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

致謝：感謝顧嘉雄教授示范孫氏正骨理筋手法治療小兒CCF。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘其鵬，朱明海，趙文海.中醫(yī)手法扳正聯(lián)合支具固定治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足[J].中醫(yī)正骨，2015，27（5）：55-57.

[2] MIEDZYBRODZKA Z. Congenital talipes equinovarus （clubfoot）： a disorder of the foot but not the hand[J]. Journal of anatomy， 2003， 202（1）： 37-42.

[3] 莊華偉，何洪武，黎惠蓮，等.潘塞緹法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（7）：987-988.

[4] 于德春，鄭啟云.臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與國家體檢標(biāo)準(zhǔn)[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1991：80.

[5] 潘其鵬，朱明海，趙文海.中醫(yī)手法扳正聯(lián)合支具固定治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足[J].中醫(yī)正骨，2015，27（5）：55-57.

[6] 董 ?震，王林濤，齊 ?鵬，等.llizarov外固定架聯(lián)合跟骨截骨矯正痙攣性馬蹄內(nèi)翻足[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（10）：80-84.

[7] 毛賓堯.足外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：4.

[8] OMEROLU S， PEKER T， OMEROLU H， et al. Intrauterine structure of foot muscles in talipes equinovarus due to high-level myelomeningocele： a light microscopic study in fetal cadavers[J]. Journal of Pediatric Orthopaedics-part B， 2004， 13（4）： 263-267.

[9] GILBERT J A， ROACH H I， CLARKE NMP. Histological abnormalities of the Calcaneum in congenital talipes equinovarus[J]. Journal of Orthopaedic Science， 2001， 6（6）： 519-526.

[10] 趙東風(fēng)，岳 ?勇，黃耀添，等.先天性馬蹄內(nèi)翻足深筋膜膠原的免疫組化研究[J].中華小兒外科雜志，2004，25（2）：182-184.

[11] STOLER J M， MCGUIRK C K， LIEBERMAN E， et al. Malformations reported in chorionic villus sampling exposed children： a review and analytic synthesis of the literature[J]. Genetics in Medicine， 1999， 1（7）： 315-322.

[12] KANFMAN M H，LNANG H H.Studies of the mechanism of amniotic in mice[J]. International Journal of Biological Sciences， 2000， 44（1）： 161-175.

[13] CANALE S T.坎貝骨科手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：946.

[14] 李 ?明，張德文，劉正全，等.螺旋CT和三維重建技術(shù)在觀察先天性馬蹄內(nèi)翻足骨骼特點(diǎn)中的應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25（23）：2129-2131.

[15] 萬梓鳴，李 ?明.先天性馬蹄內(nèi)翻足治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010， 39（8）：991-993.

[16] 王 ?秋，羅 ?蓉，呂 ?行，等.系列石膏聯(lián)合肉毒毒素在腦癱患兒馬蹄足畸形的治療作用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34（10）：760-763.

[17] DYER P J， DAVIS N. The role of the Pirani scoring system in the management of club foot by the Ponseti method[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery（British Volume）， 2006， 88（8）： 1082-1084.