ERAS 理念在腹腔鏡全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究

瞿凡

（中山市人民醫(yī)院 婦科， 廣東 中山528400）

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是治療子宮肌瘤或者子宮腺肌癥常見的術(shù)式， 但圍手術(shù)期管理仍采取傳統(tǒng)模式， 效果較差［1］。 加速康復(fù)外科 （enhanced recovery after surgery， ERAS） 是近年來發(fā)展起來的外科圍手術(shù)期處理創(chuàng)新理念和治療康復(fù)模式， 能夠通過優(yōu)化圍手術(shù)期路徑， 減輕創(chuàng)傷應(yīng)激， 減少并發(fā)癥， 縮短住院時(shí)間， 降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)， 同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用［2］。 鑒于此， 本研究探討加速康復(fù)外科 （ERAS） 理念在腹腔鏡全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年11 月至2020 年2 月于我院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療的68 例子宮良性病變患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①30 ～65 歲， 術(shù)前診斷為子宮良性病變， 有行全子宮切除術(shù)的手術(shù)指征； ②凝血功能無異常， 無嚴(yán)重器官功能障礙， 無手術(shù)及麻醉禁忌證； ③知情本研究， 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并嚴(yán)重的心肺疾病、 高血壓、 糖尿病； ②合并婦科惡性腫瘤； ③嚴(yán)重肝腎功能損害； ④中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。 本研究符合 《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》 的要求。 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各34 例。 對(duì)照組年齡41～60 歲， 平均 （46．65 ± 3．08） 歲； 病灶類型： 子宮肌瘤19 例，子宮腺肌癥10 例， 宮頸病變3 例， 子宮內(nèi)膜病變2 例。 試驗(yàn)組年齡37 ～57 歲， 平均 （47．56 ± 4．16） 歲； 病灶類型： 子宮肌瘤21 例， 子宮腺肌癥9 例， 宮頸病變2 例， 子宮內(nèi)膜病變2例。 兩組的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞0．05）， 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療手段。 常規(guī)入院告知及術(shù)前宣教， 不特殊強(qiáng)調(diào)術(shù)前預(yù)防血栓。 術(shù)前腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前1 天口服瀉藥， 術(shù)前晚及術(shù)晨各灌腸1 次。 切開皮膚前30 分， 按照抗生素使用原則給予抗生素治療。 給予鎮(zhèn)靜藥、 抗膽堿藥等常規(guī)麻醉， 不避免使用阿片類藥物； 術(shù)后疼痛難忍時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥， 不避免使用阿片類藥物 （如哌替啶等）。 術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液，不特殊保溫。 圍術(shù)期補(bǔ)液： 按照術(shù)日補(bǔ)液， 術(shù)后補(bǔ)液2 ～3 d，視情況放置腹腔引流管。 術(shù)后促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)， 減少惡心、 嘔吐等并發(fā)癥， 出現(xiàn)惡心、 嘔吐等癥狀后再使用止吐藥。 術(shù)后24 h全流食， 排氣后半流食逐步至軟食。 不強(qiáng)調(diào)患者離床時(shí)間， 術(shù)后48 ～72 h 拔除尿管。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用ERAS 理念治療。 ①術(shù)前宣教： 加強(qiáng)健康宣教， 重點(diǎn)介紹治療過程及手術(shù)方案， 包括術(shù)前飲食要求、 微創(chuàng)手術(shù)方案、 全程多模式鎮(zhèn)痛麻醉方案、 術(shù)后早期進(jìn)食方案、 術(shù)后及早下床活動(dòng)要求、 預(yù)期出院時(shí)間、 如何進(jìn)行疼痛評(píng)估、 控制疼痛方案等。 ②仿生物電刺激聯(lián)合氣壓療法進(jìn)行術(shù)前血栓的預(yù)防。 ③術(shù)前腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前1 天口服瀉藥， 不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備， 長(zhǎng)期便秘者提前口服乳果糖類藥物通便， 必要時(shí)術(shù)晨灌腸一次。 ④術(shù)前禁食： 術(shù)前晚正常飲食， 術(shù)前6 h 禁食固體食物， 術(shù)前2 h 禁水。 ⑤術(shù)前30 min 預(yù)防性鎮(zhèn)痛： 全身靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)麻醉或腹橫肌阻滯（備注： 術(shù)前麻醉不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥、 抗膽堿藥等， 避免使用阿片類藥物）； 多模式鎮(zhèn)痛 （非甾體抗炎藥）： 術(shù)畢局麻藥切口浸潤(rùn) （腹橫肌平面阻滯）； 術(shù)后1 ～2 h： 凱紛50 mg iv q12h；術(shù)后2 ～7 d： 口服止痛藥 （塞來昔布、 消炎痛、 曲馬多、 撲熱息痛、 芬必得等非阿片類藥物）。 ⑥術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫， 采取保溫毯、 暖風(fēng)機(jī)、 給予溫液體等保暖措施。 ⑦術(shù)日補(bǔ)液， 術(shù)后第1 d 不補(bǔ)液， 必要時(shí)視情況少量補(bǔ)液； 放置腹腔引流管。 ⑧術(shù)后促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)， 減少惡心、 嘔吐等并發(fā)癥， 通過咀嚼口香糖、 仿生物電刺激促腸蠕動(dòng)， 可預(yù)防性使用昂丹司瓊、 地塞米松等止吐藥。 ⑨術(shù)后4 h 全流食， 根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加；術(shù)日下床活動(dòng)1 ～2 h； 術(shù)后第1 d 至出院每日下床活動(dòng)4 ～6 h； 術(shù)后24 ～48 h 拔除尿管。 ⑩抗生素使用同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)： 統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、 首次下床活動(dòng)時(shí)間、 拔除尿管時(shí)間、 住院時(shí)間和住院費(fèi)用。 ②疼痛情況： 應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法 （VAS 評(píng)分）［3］評(píng)價(jià)兩組患者的疼痛程度， 由患者本人判斷， 0 分為無痛、 1 ～3 分輕度疼痛、 4 ～6 分中度疼痛、 7 ～9 分重度疼痛、 10 分為劇烈疼痛， 分別于術(shù)后2 h、 術(shù)后24 h、 出院時(shí)、 出院1 周后評(píng)分。統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后疼痛持續(xù)天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以n ［（%）］ 表示， 采用χ2檢驗(yàn)。 P ＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、 首次下床活動(dòng)時(shí)間、 拔除尿管時(shí)間、 住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組， 住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組 （P ＜0．05）。 見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后臨床指標(biāo)比較

表1 兩組患者的術(shù)后臨床指標(biāo)比較

住院費(fèi)用（萬元）試驗(yàn)組 34 12.42±3.15 9.27±1.56 9.16±1.47 56.39±5.64 1.57±0.34對(duì)照組 34 24.36±6.27 16.38±2.29 16.28±2.21 82.38±8.24 2.39±0.51 t 值 9.922 14.962 15.642 15.177 7.801 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n首次排氣時(shí)間（h）首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）拔除尿管時(shí)間（h）住院時(shí)間（h）

2.2 兩組患者的術(shù)后疼痛情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后2 h、 術(shù)后24 h、 出院時(shí)、 出院1 周后的VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組， 術(shù)后疼痛持續(xù)天數(shù)顯著短于對(duì)照組 （P ＜0．05）。 見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后疼痛情況比較

表2 兩組患者的術(shù)后疼痛情況比較

組別 n VAS 評(píng)分 （分） 術(shù)后疼痛持續(xù)天數(shù)術(shù)后2h 術(shù)后24h 出院時(shí) 出院1 周后試驗(yàn)組 34 2.16±0.42 1.32±0.23 0.44±0.13 0.12±0.04 2.11±0.41對(duì)照組 34 3.29±0.53 1.93±0.31 0.92±0.17 0.54±0.15 4.24±0.55 t 值 9.744 9.215 13.078 15.775 18.105 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

ERAS 是近年來發(fā)展起來的外科圍手術(shù)期處理的創(chuàng)新理念和治療康復(fù)模式， 是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)革命， 被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)管理中， 取得了較佳的效果［4－5］。 婦科腹腔鏡全子宮切除術(shù)是常見的手術(shù)， 但相關(guān)研究［6－8］表明， 目前腹腔鏡全子宮切除術(shù)臨床應(yīng)用的干預(yù)理念較傳統(tǒng)且落后。

本研究探討在婦科行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的子宮良性病變患者中應(yīng)用ERAS 理念干預(yù)的效果， 結(jié)果顯示， 應(yīng)用ERAS 理念干預(yù)的患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、 首次下床活動(dòng)時(shí)間、 拔除尿管時(shí)間、 住院時(shí)間、 疼痛持續(xù)天數(shù)顯著短于應(yīng)用傳統(tǒng)模式干預(yù)的患者， 住院費(fèi)用和術(shù)后2 h、 術(shù)后24 h、 出院時(shí)、 出院1 周后的VAS 評(píng)分均顯著低于應(yīng)用傳統(tǒng)模式干預(yù)的患者。 這是由于在應(yīng)用ERAS 理念干預(yù)時(shí)充分貫徹ERAS 核心理念， 強(qiáng)調(diào)以服務(wù)患者為中心， 減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)， 實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)目標(biāo)， 并且圍繞核心目標(biāo)， 從術(shù)前、 術(shù)中、 術(shù)后、 出院以及隨訪5 個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)所涉及的一系列臨床技術(shù)和措施進(jìn)行了優(yōu)化改造，從而顯著改善患者的術(shù)后指標(biāo)， 降低疼痛程度。

綜上所述， 在腹腔鏡全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期中應(yīng)用ERAS理念干預(yù)， 可顯著改善患者的術(shù)后臨床指標(biāo)， 降低疼痛程度，值得推廣。