急診病房老年人醫(yī)療保健相關性肺炎臨床特點分析

袁林 張超 程龍劍 李立華 王勇 陳偉

【摘要】目的 對急診科老年人醫(yī)療保健相關性肺炎（health care associatedpneumonia，HCAP）臨床特點分析。方法 回顧性分析了282例老年肺炎患者的臨床資料，比較HCAP患者在流行病學、病原學、治療及預后方面的差異。結果 282例老年肺炎患者分為HCAP組69例（25.5%）。HCAP組慢性阻塞性肺疾病及腦血管疾病分別為49例（71.0%）和36例（52.Z%0），HCAP組患者銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌感染分別為29例（51.8%）、19例（34.0%）、18（32.1%），比CAP組感染26例（27.7%）、12例（12.8%）、8例（8.5%）多見（72—8.79、9.58、13.67），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而CAP組肺炎鏈球菌感染38例（40.4%），較HCAP組4例（7.1%）多見（72=19.28），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;HCAP組經驗性抗感染治療失敗率34.8%（24例）及住院病死率27.5%（19例），均高于CAP組17.3%（37例）、13.6%（29例）（72=9.32、7.15），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在老年人中，HCAP較CAP病原復雜、耐藥性強、病情嚴重且治療困難，應進一步加強老年人HcAP的診治研究。

【關鍵詞】肺炎;社區(qū)獲得性感染;病原

【中圖分類號】R563 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.15..02

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年5月～2017年5月在我院急診病房的452例老年肺炎患者臨床資料，其中HCAP 123例（25.5%），CAP325例（75.5%），平均年齡81.1歲。人選標準：（1）年齡≥65歲;（2）符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006年公布的CAP診斷標準;（3）符合HCAP的診斷標準排除標準：（1）HAP患者;（2）嚴重免疫抑制者（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、免疫缺陷病毒感染、骨髓移植后等）;（3）由外院轉至我院，初始資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集

收集的數(shù)據(jù)主要包括患者姓名、性別、年齡、基礎疾病、臨床表現(xiàn)、主要體格檢查參數(shù)（體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、意識狀態(tài)等）、實驗室化驗指標（血常規(guī)、生化及動脈血氣分析結果等）、胸部X線片或胸部CT、病原學檢查結果以及抗感染方案。主要體格檢查參數(shù)及化驗指標采用人院后48 h內的結果，若有多次記錄，則取平均值。所有患者按肺炎嚴重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評分系統(tǒng)分級。

1.2.2 影像學評估

影像學檢查結果以放射科報告為準，若臨床醫(yī)師判斷與影像學報告不相符，則請報告醫(yī)師再次閱片，與臨床醫(yī)師會診后確定影像學報告。

1.2.3 病原學評估

病原學結果來自于痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)及肺炎鏈球菌、軍團菌尿抗原檢查。本研究以下結果認為病原診斷確定：（1）血培養(yǎng)陽性;（2）胸水培養(yǎng)陽性;（3）合格痰標本3次以上相同的優(yōu)勢菌，且與痰涂片結果相符合;（4）肺炎鏈球菌、軍團菌尿抗原陽性可確定相應的病原學。

1.2.4 抗感染治療結局的定義

初始治療不當定義為經驗性抗感染治療未能覆蓋實驗室檢查確定的病原菌;初始治療失敗定義為經驗性抗感染治療期間患者死亡或經驗性抗感染治療48 h后因病情加重而更換抗感染方案。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SAS 6.12統(tǒng)計學軟件。計量資料以x±s表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，計量資料兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗。

2 結 果

2.1 患者基礎疾病比較

HCAP組平均（82.1±7.1）歲，年齡（71～94歲），男88.4%;CAP組平均（80.2±5.7）歲，年齡（69～92歲），男93.9%。HCAP患者中，34例（49.3%）為在出現(xiàn)本次感染前30 d內接受過靜脈抗菌藥物治療、化療或傷I=I護理者，29例（42.0%）為近90 d內在醫(yī)院急診住過2 d以上者，4例（5.8%）為在醫(yī)院門診或透析中心接受透析治療者，201例（90%）為長期居住在護理醫(yī)院者。基礎疾病中，HCAP組慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腦血管病的患病率高于CAP組，其余基礎疾病的患病率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義;超過2種以上基礎疾病患病率，HCAP組高于CAP組（72=7.19，P一0.007）。

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)、化驗及影像學比較

本研究統(tǒng)計了老年肺炎患者常見的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱（腋溫>37.0℃）、咳嗽、咳痰、呼吸頻率增快、心率增快及神志改變等，其中神志改變在HCAP組的發(fā)生率高于CAP組（72=3.89，P=0.048），其余在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。本研究還統(tǒng)計了血白細胞計數(shù)、中性粒細胞分類及血清白蛋白等化驗指標，各指標在兩組間的差異均無統(tǒng)計學意義。按PSI評分對兩組患者進行危險分層，CAP組1～3級患者多于HEAP組，而HEAP組4級及5級患者比例均多于CAP組，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者影像學表現(xiàn)相似，均以多肺葉、段浸潤最多見，差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者病原學比較

根據(jù)本研究對病原學確診的定義，CAP組44.1%（94/213）有病原學診斷，HCAP組81.2%（56/69）有病原學診斷，本研究病原學統(tǒng)計未包括支原體及衣原體。肺炎鏈球菌是CAP組最常見的病原菌，感染率達40.4%，而HCAP組為47.1%，差異無統(tǒng)計學意義。HCAP組最常見的病151原菌為大腸桿菌40%，銅綠假單胞菌，感染率達11.8%，HCAP組耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌的感染率均高于CAP組，MDR的感染率高于CAP組，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.4 兩組患者抗感染治療及療效比較

HCAP組重癥監(jiān)護病房（ICU）人住率及需要氣管插管、機械通氣的比例均高于CAP組，抗感染療程也長于CAP組，差異均有統(tǒng)計學意義。上述結果表明，HCAP病情較CAP嚴重，治療難度更大，且HCAP組抗感染治療失敗率及住院病死率均高于CAP組，差異均有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

由于我院急診科病房收治大量養(yǎng)老院和老年護理醫(yī)院轉至我院病人。我們特對此部分病人和常見CAP進行分析總結。本研究顯示，CAP仍以肺炎鏈球菌感染率最高，而HCAP則肺炎鏈球菌和肺炎克雷白桿菌＼流感嗜血桿菌感染率仍較高，和CAP相比無明顯差異，部分HCAP耐藥性強的銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食假單胞菌等感染比CAP多見，這與國外報道符合。

參考文獻

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作者簡介：袁林（1964年-），男，本科，副主任醫(yī)師，貴陽醫(yī)學院臨床醫(yī)學，現(xiàn)在上海市東醫(yī)院急診科任職。