試從表里相合兩經論述不同階段的失眠

趙冀校 李鵬英

摘要 失眠可分為3種類型，即入睡困難;睡而易醒;睡而早醒。其辨證治療可從六經表里相合兩經著手：入睡困難與太陽主開和少陰主樞的功能關系較為密切;睡而易醒與陽明主闔和太陰主開的功能關系較為密切;睡而早醒與厥陰主闔和少陽主樞的功能關系較為密切。本文從仲景表里相合兩經的角度來論述失眠，以期拓展臨床治療頑固性失眠思路和方法。

關鍵詞 失眠;六經;表里相合兩經;傷寒論;辨經論治

Abstract Insomnia can be divided into three types，namely，difficulty in falling asleep; Sleeping and easy to wake up; Sleep and wake up early.Its dialectical treatment can be started from the six meridians：the difficulty of falling asleep is closely related to the function of the sun′s main opening and Shaoyin′s main axis; Sleep and easy to wake up and the main function of Yangming and Taiyin are closely related; Sleep and early awakening are closely related to the functional relationship between the main body of the yin and the main body of Shaoyang.This paper discusses insomnia from the point of view of the combination of two classics in the view of Zhongjing table，in order to expand the clinical treatment of intractable insomnia ideas and methods.

Keywords Insomnia; Six classics; in the table，the two classics are combined; Febrile theory; Dialectical treatment

中圖分類號：R338.63文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.03.014

古人把《黃帝內經》中春三月夜臥早起，夏三月晚臥早起，秋三月早臥早起和冬三月早臥晚起作為四季睡眠的規律。但是現代人的生活節奏與古人大不相同，我們在高強度的生活節奏下很難做到與古人同步的作息規律，長此以往就會出現睡眠障礙等問題。根據國際睡眠障礙分類[1]（第三版）結合近代名醫施今墨先生的對失眠闡述[2]我們可以將睡眠障礙分為3種類型，第1種是入睡困難，即自身很難進入睡眠階段，輾轉反側。第2種是睡中容易醒來，即進入淺睡眠后會驚醒且醒后很難再入睡。第3種是末段睡眠不足，容易早醒，一般在子夜1～3點就醒來，一直到天亮很難入睡。這3種類型的失眠代表了臨床上大部分失眠的情況，我們認為它很有臨床研究價值，本文試著從仲景的表里相合兩經的辨證論治來論述失眠，以期拓展臨床治療頑固性失眠思路和方法。

1 初段睡眠障礙責之于太陽經和少陰經

1.1 睡困難與太陽經

睡眠障礙第1種類型即入睡困難，是衛氣不得入里，責之于太陽經病證。太陽主開，為人身之藩籬，開門不利，陽不入陰，陰陽失和，就會產生不眠?！鹅`樞·口問》說：“衛氣晝日行于陽，夜半行于陰，陰者主夜，夜者主臥。陽氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。衛不入營，導致營衛不和。營衛不和正是入睡困難的重要因素，治療用方宗“桂枝劑”來調和營衛，恢復太陽主開的功能。桂枝湯被譽為“仲景群方之冠”，桂枝與芍藥相配，是調和營衛重要配伍。太陽主開的功能恢復后，衛不入營分的問題得到解決，入睡困難隨之而解。

關于衛氣的流注在《靈樞》中有詳細的論述。如《靈樞·邪客》篇指出衛氣[3]：“晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五藏六府”?！鹅`樞·衛氣行》也指出衛氣：“其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復注于腎，為1周”。從《黃帝內經》原文中可以看出衛氣進入人體后運行是從足少陰腎開始，留注次序依次為心、肺、肝、脾，最后又歸于腎。周而復始，足少陰腎既是起點又是終點，可見其對于衛氣的運行起著至關重要的作用。

1.2 睡困難與少陰經

上面僅談到體表陽不入陰的情況，然太陽與少陰相為表里，太陽主開，少陰為樞，一開一樞，相互影響。少陰是調節陽入三陰的重要樞紐，樞機不利，然則陽無法入陰。少陰主樞，何為樞？樞在《說文解字》說道“樞，戶樞也”。即門軸，它決定了門開啟是否通暢自如，而少陰主樞就起到類似的作用。樞機不利，有2種情況，一是由陽入陰開動太過。這是陽入太過，有陰不制陽之勢，按照順序首先影響到心，造成心腎不交，水火不濟。如《傷寒論》中303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。第2種情形是由陰出陽太過，呈現一派陰寒之象。陰分的樞機不利表現為太陰與厥陰之征明顯，臨床上治療此類失眠多從肝脾論治，代表方劑有逍遙散、柴胡舒肝散。例如腦卒中最常見后遺癥是失眠，這里導致的失眠病因不僅僅是瘀血，更多的瘀血引起的氣機不暢，樞機失調。其治療的方藥是從清代著名醫家王清任的血府逐瘀湯化裁而來，王清任在《醫林改錯》中指出：“夜不能睡，用安神養血藥不效者，此方若神”。這里王氏血府逐瘀湯即為四逆散加桃紅四物湯加桔梗、牛膝而成，“府”乃指胸中，胸脅為氣機升降出入之所，肝經循行之處，治宜調和肝脾，活血化瘀，行氣止痛。劉清泉[4]教授認為血府逐瘀湯不能單純理解為理氣活血治療氣滯血瘀證的方劑，其核心病機是調肝理脾，主要針對的是肝升脾降，機體功能失調，氣血運行障礙的癥狀。此方以氣血陰陽來分，所治病位偏血分兼調氣;以肝脾來分，所治之病位偏于肝兼顧脾。第1種治法是交通心腎，使得水火相濟，君相安位。第2種亦不是單純治療少陰系統，而是調整樞機，從肝脾氣機調整角度來論治，使之能夠正常發揮樞紐的作用。這些治法的立足點都是少陰樞機不利，而從肝脾調整少陰樞機更是中醫理論圓機活法的體現。

2 睡而易醒責于陽明與太陰

2.1 睡而易醒與陽明經

第2種類型的失眠睡而易醒。正如《丹溪手鏡·卷之上》中論述“雖睡不熟，且安靜不煩，或欲睡而復醒”。陽明主闔[5]，衛陽之氣通過太陽系統經體表進入后經少陽樞機轉運，陽明闔于衛陽后再通過陽蹺進入陰經。這是陽入陰的過程，假如這里的陽明主闔的功能出現異常，之前陽入陰的階段在開始之際是不受影響的，故人可以正常入睡。但隨著闔的功能失調，不能正常運作，就會出現睡而易醒的情況?！端貑枴つ嬲{論》曰：“陽明者胃脈也，胃者五臟六腑之海。其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也”。《下經》曰“胃不和則臥不安，此之謂也”。兩陽合明謂之陽明，陽明的氣血多宜蓄于內。陽明為多氣多血之經，若陽明主闔的功能失調，進一步便會導致氣血盛而化火生痰。百病皆由痰作祟，失眠亦不例外?！饵S帝內經》中僅有的13個方中，半夏秫米湯獨占一席，可見痰熱擾神，脾胃不和引起的失眠具有很重要的臨床意義。后世醫家多用半夏秫米湯合溫膽湯合方化裁治療失眠有很好的療效。

《傷寒論》中76條“發汗后……虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之……”這種熱擾胸膈導致的失眠在一開始可以入睡，但隨著睡眠的深入，陽氣與陰氣爭斗愈發劇烈，火熱上擾胸膈，睡夢中煩躁不安，就會產生因胸中煩悶而醒來后無法入睡的癥狀?！秱摗分胸灤┑暮诵闹委熇砟顬椤氨Ｎ笟猓娼蛞骸?，這里治療胃氣不和引起的失眠亦是遵循這個理念?！秱摗分杏校骸疤柌?，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則欲”。太陽病重發汗后出現虛煩不得眠是因為熱邪擾胃，胃津虧耗;或胃中酸腐之氣上擾心胸;或大腸腑氣不降，肺氣失宣，喘冒不得臥，類似于喘證引起的不得臥。這時要采取的治療思路是清熱和胃。清熱和胃大致可以分為2種情況：一種是熱未與有形實邪相搏引起的虛煩不得眠，這時用梔子豉湯清熱除煩即可。另一種為熱與有形食積結合，壅滯胃腸導致的失眠，多采用三承氣湯來蕩滌積滯，祛除腐穢，從而使痞、滿、燥、實的癥狀得以緩解，諸證一除，睡眠即安。

2.2 睡而易醒與太陰經

陽明與太陰相表里，太陰為開，陰氣始生，喜燥惡濕。然太陰脾卻最易被濕所困，癥見入睡較淺且多夢，晨起疲乏，時腹自痛，大便溏瀉。“晝不精便溏善驚”是其主要特點。王松齡教授[6]認為“太陽開機不利在于‘開，而太陰開機不利在于‘運”。治療太陰病應遵照《傷寒論》“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之”的原則，土溫得運，清濁升降恢復。王松齡教授治療老年頑固性失眠伴有慢性腸炎，腸易激綜合征，口不渴等癥狀時多從太陰論治，常取苓桂術甘湯合枳術湯合方加味，往往取得滿意效果。魏瑋教授[7]治療失眠的學術思想為：“重氣機，調脾胃”。另外濕熱擾神，神亂擾心，也可見不寐，治以甘草瀉心湯。如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”。

睡而易醒的失眠，無論病機是痰熱擾心，還是寒濕中阻，亦或是濕熱擾神，臨床多從陽明與太陰的功能失和角度論治。最終目的是使得陽明主闔與太陰主開的功能正常，脾胃升降相因，五臟元真通暢，人即安和。

3 容易早醒責之于少陽與厥陰

3.1 早醒與厥陰經

早醒是指一般在凌晨到后半夜之間容易醒來，并且醒后無法再入睡的狀態。為什么這段失眠要責之于厥陰與少陽經呢？《傷寒論》328條“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”。這個時間段對應時間為凌晨1時至上午7時，厥陰位于三陰之里，主闔，三陰的氣血交于厥陰，因此有陰盡陽生之意，正是陰陽斗爭最為激烈之時，陽氣要生發，但厥陰[8]運轉出現了問題，陰盡陽生受阻，或者厥陰風木郁發不暢，化火擾神導致陽氣生發不暢，郁閉于內，使人產生熱象，容易醒來。究其陽氣生發不暢原因：夜半陰氣重，寒主收引，最易引起陽氣郁閉于體內，這就使得厥陰病機較為復雜，常常表現為寒熱錯雜之象?！秱摗分性谪赎幉∑m然沒有直接論述治療不寐的條文，但從有關烏梅丸的條文表述中“其人躁無暫安時”和“其靜復煩”可以推測出烏梅丸可以治療此類型的失眠。烏梅丸中既有大苦大寒的黃連、黃柏，又有大辛大熱的蜀椒、細辛、附子、干姜之品。烏梅味酸治肝而無傷陰之弊，組方配伍中既有清上焦之熱，又暖下焦之寒，清上溫下，使得腎水得溫，木郁得散，郁火得清。馮學功教授[9]在長期臨床實踐中善于運用烏梅丸加味治療頑固性失眠，其癥狀常常是在下半夜醒來并伴見口苦、口干、心煩、心中疼熱、肢涼、畏寒、乏力、大便溏、尿頻、苔紅脈弦等，臨證中往往加茯苓、生龍牡以健脾滲濕，鎮靜安神，以提高治療效果。

3.2 早醒與少陽經

少陽與厥陰相表里，厥陰主闔，少陽主樞，陰盡陽生之際，需要樞機正常開啟。倘若少陽出現問題，會導致氣血陰陽交互錯亂，從而會引起睡眠障礙，出現口苦、咽干、心煩、早醒等癥狀。少陽樞機予以和解調理氣機，代表方劑如小柴胡湯、溫膽湯、柴芩溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。王旭高[10]云：“小柴胡湯，少陽樞機之劑也;四逆散，少陰樞機之劑也。少陰為三陰之樞，猶少陽為三陽之樞也。此四逆散與小柴胡制方之義略同，特以樞有陰陽之異，故用藥亦分氣血之殊，而其輔正逐邪，和解表里，則兩方如一方也”。開動樞機，陰平陽秘，精神乃制，失眠自解。

某，女，31歲，2007年1月24日初診。主訴：患者近日自覺頭暈心悸，胸悶痰多，口苦泛惡，夜不安寐，睡而易醒，舌黃，脈數。診為陰虛陽亢，痰熱中阻，治以清熱和胃為主。處方：陳皮6 g、姜半夏9 g、茯神12 g、枳實6 g、北秫米12 g、姜竹茹12 g、生甘草6 g、遠志5 g、紅棗6 g、生姜2片，4劑。2007年1月27日二診：藥后嘔泛已平，夜寐而安，頭眩胸悶減輕，唯痰尚多，后方加減續進。處方：陳皮6 g、姜半夏9 g、茯苓12 g、枳實6 g、北秫米12 g、浙貝9 g、生甘草6 g、生姜2片，4劑。（摘自《何任醫論集要》[12]）

按：此人屬于睡眠障礙的中段，即睡而易醒。結合患者癥狀，頭眩胸悶，口苦泛惡。這顯然是痰熱中阻，即所謂的“無痰不作眩”，夜寐不安是由于“胃不和則臥不安”?！饵S帝內經·邪客篇》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽不得入于陰……飲以半夏秫米湯一劑，陰陽已通，其臥立至，此所謂決瀆壅塞，經絡大通，陰陽得和者也”。處以半夏秫米湯合溫膽湯清熱化痰和胃化痰，胃和則臥安，故效果明顯。

某，女，52歲，2014年12月25日初診。失眠10年余，加重1月。患者于10年前無誘因出現失眠，易醒，醒后入睡困難，曾經中西藥藥物治療，效果欠佳。平素每晚需服舒樂安定1～2片才能入睡，如不服藥，則徹夜不眠，近1月因服用舒樂安定后出現小腿抽搐，遂停藥。因近1月停藥，每晚僅能睡2～3 h，多夢，平素頭暈，四肢發涼，乏力，口干，口苦，進食后胃脹，呃逆，脾氣急躁，小便正常，大便溏，舌淡紅，苔黃膩，脈弦細。考慮為厥陰證，寒熱錯雜，以清上溫下、調和陰陽為法，處以烏梅丸加減。處方：烏梅30 g、桂枝6 g、干姜6 g、黨參6 g、制附片6 g、當歸12 g、細辛3 g、黃連10 g、黃柏10 g、花椒6 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、茯苓30 g，5劑，顆粒劑，水沖服，每日1劑。5劑后復診，患者訴失眠明顯好轉，每晚睡眠時間可達4～5 h，仍訴胃脹，偶有泛酸，舌淡紅，苔黃膩脈弦細。上方基礎上加白芍15 g、白芷10 g，7劑，水沖服，每日1劑。三診失眠繼續好轉，每晚可睡5 h，偶有頭暈，小便正常，大便溏，舌淡紅苔薄膩，脈弦細。再服上方7劑鞏固療效，囑其注意生活調攝。（摘自：郝文杰[9].馮學功教授運用烏梅丸治療頑固性失眠經驗）

按：患者五十有余，按《黃帝內經》中論述已經到“天癸竭，地道不通”的階段，這時已經出現氣血不足之象，陰陽交接不暢，故出現早醒并且醒后難以入睡和一系列的寒熱錯雜之癥。處以烏梅丸加味，清上溫下，寒溫并舉。烏梅丸整體調節厥陰主闔的功能，闔的功能恢復，陰陽相接順暢，達到陰陽和合的狀態。馮教授最后予以養心安神之品調養善后，失眠即愈。

4 結語

劉喜明教授[13]指出，“入睡困難為陽不入陰，夜臥易醒為血不養神，膽怯易驚為肝膽虧虛，夜臥早醒為陽易出陰”，這可謂是高度概括了失眠的不同類型的病機。臨證中我們應結合患者主癥，牢記“觀其脈證，知犯何逆，以法治之”的指導原則，做到古方亦可治今病的圓機活法，從而使治療失眠的思路更加開闊。

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