維持性血液透析患者伴睡眠障礙干預療法的研究進展

許琳潔 劉文軍

摘要 臨床上維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）是治療終末期腎臟病（End Stage Renal Disease，ESRD）的主要方法。近5年來，血液透析技術迅速發展，但MHD患者仍然存在較高的死亡率和生命質量低下等問題，且絕大多數血液透析患者伴有睡眠障礙。睡眠障礙不僅嚴重影響MHD患者的生存及生命質量，也對其身心健康帶來困擾。筆者基于文獻對MHD患者睡眠障礙干預療法進行綜述，發現中藥、耳穴貼壓、穴位按摩、漸進性肌肉放松訓練、有氧運動及中藥足浴、藥膳等均可有效改善癥狀，且不同方法聯合應用效果更佳，為臨床應用提供了參考。

關鍵詞 維持性血液透析;睡眠障礙;干預;綜述

Abstract Maintenance hemodialysis（MHD）is the main treatment for end-stage renal disease.In the past five years，hemodialysis technology has developed rapidly，however，MHD patients still have high mortality and poor quality of life，most hemodialysis patients have sleep disorders.Sleep disorders not only seriously affect the survival and quality of life of MHD patients，it also brings troubles to their physical and mental health.Based on the literature，the author reviews the interventional therapy of sleep disorder in MHD patients，it was found that traditional Chinese medicine，auricular acupoint sticking，acupoint massage，progressive muscle relaxation training，aerobic exercise，Chinese medicine foot bath and medicated diet can effectively improve symptoms，the combined application of different methods has better effect，which provides a reference for clinical application.

Keywords Maintenance Hemodialysis; Sleep disorder; Intervention; Review

中圖分類號：R459.5;R338.63文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.03.076

終末期腎臟病（End Stage Renal Disease，ESRD）是慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）發展的終末階段。ESRD患者腎臟代謝功能嚴重損害，尿素氮、肌酐等指標升高而無法控制，并出現嚴重的水電解質紊亂、酸中毒等癥狀，患者必須通過腎臟移植或血液透析、腹膜透析維持生命[1]。目前臨床上維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）仍是治療ESRD的主要方法[2-3]。近5年來，血液透析技術迅速發展，但相關研究發現MHD患者仍然存在較高的死亡率和生命質量低下等問題[5]。資料顯示[4-7]，絕大多數MHD患者伴有睡眠障礙，如日間嗜睡、入睡困難、多夢、失眠易醒、依賴催眠藥物、睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征等[8]，國外發生率高達50%～80%，國內調查發現其發生率為45%[9]。睡眠障礙嚴重影響MHD患者的生存及生命質量，也對其身心健康帶來困擾，且兩者相互影響[10]。筆者基于文獻對MHD患者睡眠障礙干預療法進行綜述，以期對該群體有所裨益。

1 睡眠障礙的流行病學特征

睡眠障礙是由于各種原因引起的人體睡眠和覺醒機制失常，從而造成以睡眠不足和睡眠過多為主要表現的一系列睡眠和覺醒狀態有關的疾病[11]。MHD患者作為一個特殊群體，其睡眠障礙的發生率為45%[9]。其睡眠障礙的特點是主觀感受與客觀表現偏差較大，而這些客觀癥狀往往表現為較嚴重的睡眠質量問題[12]。目前國內外對于睡眠質量的研究通常采用的是問卷調查的方式，由于MHD患者對其自身睡眠狀況的主觀判斷以及調查的消極配合，往往會低估其發病率，故MHD患者睡眠障礙的發生率比想象中更為嚴重[13]。對尿毒癥腹膜透析者實施社會心理等方面的護理康復模式效果好，可改善睡眠質量PSQI評分、生命質量QOL評分，減少尿毒癥腹膜透析并發癥發生率[14]。

2 維持性血液透析患者睡眠障礙的干預療法

2.1 藥物療法

2.1.1 西藥療法 近年來世界衛生組織及許多國內外專家對睡眠障礙的診斷和治療非常重視。在藥物治療睡眠障礙方面，提出了“按需服用”和“小劑量間斷”使用催眠鎮靜藥物的治療原則。苯二氮艸卓類和非苯二氮艸卓類等鎮靜催眠藥物是目前臨床上最常用MHD患者的睡眠用藥，但其治療失眠具有不良反應大、易產生依賴、停藥后出現反跳現象等不良反應，故在臨床應用上存在局限性。另外，ESRD伴有不同程度貧血，故正確使用促紅細胞生成素，糾正貧血，有效改善患者的營養狀態，可改善MHD患者睡眠障礙癥狀，從而提高其生活和生存質量[15-16]。

2.1.2 中藥療法 睡眠障礙在中醫中稱“不寐”或“目不暝”等。漢代張仲景《傷寒雜病論》將其病因分為外感和內傷，提出“虛勞虛煩不得眠”。余氏等[16]采用隨機數字表法將符合納入標準的40例MHD伴失眠患者隨機分為觀察組和對照組，對照組予艾司唑侖口服治療、觀察組予舒肝解郁膠囊口服治療，發現疏肝解郁膠囊治療有效率明顯高于艾司唑侖片治療MHD伴有失眠患者。文氏[17]采用溫通潛陽方治療MHD伴有失眠患者，發現溫通潛陽方較阿普唑侖治療MHD伴有失眠的臨床療效更優，且未見明顯不良反應。郭氏等[18]應用朱砂安神丸治療MHD伴有睡眠障礙患者，療程為15 d，結果表明朱砂安神丸能明顯改善MHD輕度失眠患者的臨床癥狀，對MHD中重度失眠患者效果欠佳。中醫藥在治療MHD伴有睡眠障礙的患者具有較為可靠的臨床療效，但朱砂等藥物含有硫化汞，故不宜多服、久服，中病即止，同時需要考慮ESRD患者高血鉀的問題，定期復查。

2.2 耳穴貼壓

“耳者，宗脈之所聚也”。十二經脈皆上通于耳，全身各臟器皆聯系耳，耳穴貼壓通過調節經絡、神經、血管功能，調節陰陽、調和臟腑功能，起到鎮靜安神的作用。此方法操作簡便、經濟實惠、無不良反應，故在臨床治療失眠應用普遍。暢氏等[19]以王不留行籽耳穴貼壓（神門、枕、垂前等穴）為干預手段，治療MHD（≥6個月）患者的失眠癥狀，經過8周治療，匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表總分降低（P<0.05），表明此治療手段對MHD患者失眠癥狀具有一定干預效果，值得臨床推廣。劉氏[20]通過觀察耳穴壓豆（神門、皮質下、交感、枕）治療50例MHD患者失眠癥狀，發現其總有效率達78.0%。黃氏等[21]應用耳穴埋豆（神門、交感、皮質下、枕等）治療MHD失眠，研究結果發現在入睡時間、蘇醒時間、睡眠質量、白天思睡、白天情緒等維度評分均低于艾司唑侖組，總有效率達95.00%。楊氏等[22]將82例符合納入標準的MHD失眠患者隨機分為2組，治療組在常規治療基礎上加用磁珠耳穴貼壓，連續治療28天，治療組PSQI量表評分、Epworth困倦量表（Epworth Sleeping Scale，ESS）積分、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）積分明顯降低，表明磁珠耳穴貼壓可使MHD患者睡眠質量明顯提高。霍氏[23]通過探討在辨證施護基礎上采用耳穴貼壓（神門、枕、神經衰弱區、睡眠深沉穴等）治療MHD患者失眠的效果，相比僅采用艾司唑侖片治療失眠效果更優。胡氏等[24]通過耳穴埋豆改善120例MHD患者失眠癥狀，結果發現耳穴壓豆（神門、皮質下、心、垂前）對于心脾兩虛（96.4%）、脾胃不和（92.3%）2個證型患者效果更為顯著;對于痰熱內擾（82.6%）、心腎不交（76.0%）、肝陽上亢（72.2%）也有較好療效。

2.3 穴位按摩

穴位按摩可以有效改善血液透析患者睡眠質量，但對催眠藥物使用指標無明顯改善[25]。A.Shariati等[26]對MHD失眠患者每次按摩神門、合谷和三陰交穴15min，每次按摩的力度為患者自覺疼痛、麻木、脹痛和發熱，結果顯示穴位按摩能夠顯著改善睡眠質量，這與Reza等人[27]的研究結果基本一致。吳氏[28]將86例MHD失眠患者隨機分為對照組（予以常規護理）和研究組（加用穴位按摩），干預3個月后，研究組臨床效果總有效率高達93.02%，明顯優于對照組（P<0.05）。葉氏[29]通過睡前按摩足部的大腦、小腦、腦干、額竇及雙足的失眠點等穴位，評價其對于MHD患者睡眠質量的療效，發現該方法能有效改善患者入睡及睡眠時間，提高睡眠效率，且簡單便捷，值得推廣。宋氏[30]對納入的7篇穴位按摩對血液透析患者睡眠質量影響的文章進行Meta分析，結果表明，中醫穴位按摩能夠改善患者的總體睡眠質量，提高主觀睡眠質量及效率，縮短入睡時間，減輕睡眠障礙和延長睡眠時間，但對催眠藥物使用指標無明顯改善。穴位按摩療法治療MHD患者睡眠障礙療效較好，但需要有專業人員進行指導，如穴位的定位及按壓力度，才可以保證療效。

2.4 漸進性肌肉放松訓練

若長期應用鎮靜安神類藥物治療MHD失眠癥狀，不僅產生藥物依賴和其他副作用，而且會進一步加重腎臟負擔[31]，故采用有效的非藥物性干預措施顯得尤為重要。漸進性肌肉放松訓練是建立在交互抑制理論基礎上的一種放松訓練方式，其通過機體有意識地按一定順序逐步緊繃和放松全身肌肉的同時，感受身體的松緊、冷暖和輕重程度，從而降低交感神經的活動水平，同時轉移患者對失眠的關注，誘導睡眠。郭氏[32]通過8周肌肉放松訓練干預MHD失眠患者，應用PSQI量表和中文版Piper疲乏評估量表分別干預前后評估患者睡眠質量及疲乏狀況，發現漸進性肌肉放松訓練可有效地改善MHD患者睡眠質量，并減輕疲乏程度，該結果與危氏[33]研究結論一致。

2.5 有氧運動

吳氏[34]選取MHD失眠且中醫證型為脾腎陽虛兼有濕濁血瘀證患者30例，應用穴位貼敷、太極呼吸訓練的方法，1周3次，4周為一療程進行臨床研究，結果顯示，穴位貼敷聯合太極呼吸鍛煉可以改善MHD患者失眠癥狀，且對營養狀態及鈣磷代謝也有一定影響。M.Yurtkuran[35]運用改良瑜伽鍛煉方法對血透患者進行運動干預，療程為3個月，發現患者睡眠紊亂、疼痛、疲乏等方面均有改善和提高。向氏[36]對MHD患者行步行或騎自行車等個體化有氧運動，2～3次/周，30～40 min/次，干預3個月，患者睡眠質量顯著提高，且入睡潛伏時間明顯縮短，夜間覺醒次數減少，晨起疲乏減輕。有氧運動療法可以明顯改善MHD患者的睡眠質量，且經濟安全、無不良反應。但大部分患者疲乏無力，運動能力減弱，較難堅持。

2.6 中藥足浴

據《黃帝內經》記載，人的五臟六腑功能在腳上有相應的穴位。中藥足浴根據中醫辨證論治的原則，同時參照經絡傳導理論、臟象學說和西醫皮膚黏膜吸收與物理刺激理論，在治療MHD睡眠障礙中取得了較為理想的臨床效果。楊氏[37]應用中藥足浴聯合放松訓練對血透失眠患者進行臨床研究，將符合納入標準的患者隨機分為觀察組和對照組，每組各43例，對照組接受醫院常規宣教，觀察組接受足?。ńM方為藿香、佩蘭、紅花、生地黃、當歸、白芍、酸棗仁、紅花等）聯合肌肉放松訓練治療。經過為期4周的治療后發現，兩者聯合治療MHD失眠患者療效明顯，可以顯著改善患者睡眠障礙，促進其社會功能恢復，同時減少高血壓等并發癥的發生。殷氏[38]實驗研究也取得了類似結果，且將中藥足?。ㄋ幱眉t花、藿香、石菖蒲、土茯苓、五味子、遠志、夜交藤、合歡皮）聯合耳穴壓丸治療MHD失眠患者效果較2組單用效果更優，未見不良反應發生。羅氏等[39]對MHD失眠患者實驗組應用酸棗仁、朱砂、合歡皮、龍骨、木瓜、黃芪、冰片制成足浴液進行足浴，證明了實驗組在睡眠質量、入睡預備時間、實際睡眠時間、入睡效率、睡覺障礙、日間功能障礙六個方面均優于對照組。足浴對改善失眠效果顯著，經濟實用，簡便易行，值得臨床推廣，但需要進一步研究最適合MHD患者的中藥足浴配方。

2.7 藥膳

“胃不和則臥不安”，中醫非常重視飲食療法和脾胃的調理。藥膳由藥物、食物和調料三部分組成，應用中醫的整體觀念辨證論治的方法，三因制宜地調配藥食，使兩者相輔相成，相得益彰。袁氏[40]創建不同安神藥膳，包括氣鍋龍眼雞、冰糖蒸蓮子、百合杏仁粥、小麥粥等，并根據辨證施膳，在此基礎上，加用耳針治療，發現兩者聯合可以有效改善MHD患者睡眠障礙，療效確切，且操作簡便無副作用。適當合理的藥膳既可以防病與未然，又可療疾起沉珂，可以扶助正氣，對MHD患者疾病的康復起到事半功倍的效果，且此方法患者接受程度高。

3 討論

目前，MHD患者睡眠障礙的具體機制尚不明確，可能與長期透析導致患者精神、經濟負擔較重有關，從而引起睡眠障礙等心身問題的發生;且患者社會活動功能降低，也可能是導致睡眠障礙的原因之一[8]。其中年齡是睡眠障礙發生的危險因素，鈣磷乘積、血清鐵蛋白、血紅蛋白是睡眠障礙發生的相關因素[41]。臨床中應對高齡患者更加關注，且加強鈣磷乘積、血清鐵蛋白、血紅蛋白臨床監測，采取有效干預措施，有益于改善患者的睡眠質量[42]。多數患者有較強的焦慮、抑郁情緒[43]，且長期透析可導致鋁中毒、慢性病毒感染、腦脊液循環障礙，可發生透析性腦病[44]。血透時間越長，上述病理改變越嚴重，造成睡眠障礙的可能性越大。

睡眠障礙導致患者生活節律紊亂，嚴重影響其生存和生命質量，且臨床上血液透析合并的睡眠障礙大多被醫務人員忽視，患者長期睡眠質量差不能得到有效的治療，從而引起焦慮、抑郁等負面情緒，生命質量大大降低。因此，MHD患者睡眠障礙問題已受到國內外學者的廣泛關注。若患者長期使用鎮靜催眠藥物輔助睡眠，可導致藥物依賴，且藥效隨著時間的增長而降低，停藥亦會出現反跳現象，故單獨使用在臨床上存在局限性。目前較多針對MHD患者睡眠障礙的研究大部分集中于問卷調查，少部分研究針對此癥狀的干預措施，且未有既簡便易行、患者容易接受并依從、行之有效的干預療法。筆者通過查閱相關文獻，將目前治療MHD睡眠障礙的臨床方法予以綜述，發現中藥、耳穴貼壓、穴位按摩、漸進性肌肉放松訓練、有氧運動及中藥足浴、藥膳等均可有效改善癥狀，且不同方法聯合應用效果更佳，為臨床應用提供了參考。由于每種方法存在個體差異性，故今后研究的重點是針對MHD患者睡眠障礙采取便捷有效、系統準確的中醫特色綜合干預療法，提高睡眠質量，從而進一步提高患者生命質量，進一步提高MHD的臨床療效。

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