常見血炎癥指標對慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床診斷價值

王利君，陳麗君

(1.寧夏醫科大學，銀川 750004； 2.銀川市第一人民醫院 呼吸與危重癥醫學科，銀川 750000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的呼吸系統疾病。近年來，隨著人口的老齡化，COPD的發病率逐年升高，嚴重威脅著患者的生命健康，已成為全球性的公共衛生難題。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是COPD管理中的重要內容，是COPD患者死亡的主要原因，也是COPD患者醫療費用的主要支出部分。慢性炎癥是導致COPD進展和肺功能下降的主要原因。臨床上目前主要通過對超敏C反應蛋白(hs-CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等炎癥指標的檢測來反應疾病。近年來中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)、胱抑素C(CysC)已成為臨床上研究較多的炎癥指標，許多學者探索上述炎癥標志物在COPD發病及發展過程中的作用[1-2]。本研究選取銀川市第一人民醫院住院治療的169例AECOPD患者作為研究對象，探討上述炎癥指標在AECOPD病程中的臨床診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月—2019年12月在銀川市第一人民醫院住院治療的169例AECOPD患者, 其中男性109例，女性60例，平均年齡(71.00±9.85)歲。隨訪的133例COPD穩定期患者，其中男性90例，女性43例，平均年齡(71.28±9.86)歲。選取122例同期體檢的健康人為對照組，其中男性76例，女性46例，平均年齡(68.90±11.57)歲。三組研究對象的性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

AECOPD及COPD穩定期入選標準：符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議(2018GOLD)[3]的診斷標準。排除標準：①合并其他呼吸系統疾病，如支氣管哮喘、活動性肺結核、原發性支氣管擴張、塵肺及其他肺限制性通氣功能障礙患者。②除肺部外存在其他感染灶者。③合并有其他可導致全身炎癥反應性疾病，如惡性腫瘤、結締組織病、代謝性疾病、骨關節疾病、血液病、神經肌肉接頭疾病。④近1個月內使用過免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥物或全身應用糖皮質激素者。⑤合并嚴重的心血管疾病或肝腎疾病。⑥合并嚴重精神疾病及智力障礙，不能配合檢查者。另選取銀川市第一人民醫院同期體檢者，既往無慢性基礎疾病，近期無感染病史。相關檢查：胸片等均未發現異常。所有入選對象均同意并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標及檢測方法

取受檢者清晨空腹肘靜脈血，分別應用銀川市第一人民醫院檢驗科血細胞分析儀、全自動生化分析儀及血沉分析儀檢測血中性粒細胞計數(Neut)、淋巴細胞計數(Lym)、CysC、Hs-CRP、ESR水平，并計算NLR值。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 三組研究對象各觀察指標比較

AECOPD組外周血Hs-CRP、ESR及NLR均高于COPD組，其中Hs-CRP、ESR差異有統計學意義(P<0.05)。AECOPD組、COPD組外周血Hs-CRP、ESR、NLR及CysC均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 AECOPD組、COPD穩定期組、對照組各觀察指標比較Tab.1 Comparison of each observation index of AECOPD, COPD and control group

2.2 各指標單獨和聯合檢測診斷AECOPD的ROC曲線分析

Logistic回歸分析發現ESR、Hs-CRP、NLR、Cys C均是對診斷AECOPD有意義的指標。ROC曲線顯示：Hs-CRP、ESR、NLR及CysC單項檢測診斷AECOPD時，以約登指數最大時的切點為臨界值，分別為2.835、15.5、2.45、0.875。此時敏感度分別為81.6%、65.2%、56.0%及78.0%。特異度分別為98.5%、94.6%、83.1%及76.9%。NLR、CysC聯合檢測診斷AECOPD的敏感度、特異度分別為78.1%、89.2%。四者聯合檢測診斷AECOPD的敏感度、特異度分別為92.2%、98.5%，見表2。

表2 各類指標單獨或聯合診斷AECOPD患者的檢驗效能Tab.2 Power of the test of the diagnosis of AECOPD patients by single and combination of each index

3 討論

COPD具有發病率高、死亡率高的特點，它以肺實質、肺血管及氣道的長期慢性炎癥為特征，肺部炎癥逐步進展，炎癥細胞、炎癥介質入血，導致全身炎癥反應[3]。由于較多的炎性物質參與了該疾病的發生發展，所以臨床上常用炎性物質的檢測來輔助診斷和評估病情。

CRP是由肝臟分泌的一種急性期反應蛋白，主要通過激活補體系統和吞噬細胞的吞噬能力來發揮作用，它對炎癥反應具有較高的靈敏性，是臨床上常見的炎癥反應指標。在COPD患者中，有時常規的CRP僅發生細微改變，可通過檢測更為靈敏的hs-CRP來反應炎癥變化。本研究結果顯示，AECOPD組Hs-CRP水平明顯高于COPD穩定期組(P<0.05)，提示Hs-CRP水平的升高與COPD急性加重有關。進一步研究發現，當Hs-CRP≥2.835 mg/L時，診斷AECOPD的靈敏度為81.6%，特異度為98.5%，說明Hs-CRP對AECOPD的診斷具有較高的臨床價值。在本研究中，COPD穩定期組患者的Hs-CRP水平與健康對照組相比仍明顯升高(P<0.05)，表明在COPD穩定期，患者體內仍存在著慢性炎癥。

ESR在臨床應用中常作為炎癥的非特異性指標，在惡性腫瘤、組織損傷及風濕免疫性疾病檢測中應用廣泛。本研究發現，AECOPD組ESR水平顯著高于COPD組(P<0.05)。當ESR≥15.5 mm/h時，診斷AECOPD的靈敏度為65.2%，特異度為94.6%，提示ESR亦是對診斷AECOPD有價值的指標，但靈敏度、特異度均低于Hs-CRP，在COPD急性加重方面的診斷價值不及Hs-CRP。而且，ESR水平的升高主要是由于炎癥反應導致纖維蛋白原、急性期反應蛋白等增多和貧血間接導致的，故單獨診斷影響因素較多，有一定的局限性。

NLR作為一種價廉、容易測量的炎癥標志物，可用于多種疾病炎癥狀態及預后的評估。本研究通過Logistic回歸進一步探討了NLR值對AECOPD的診斷價值，當NLR臨界值為2.45時，其預測AECOPD的靈敏度、特異度分別為56.0%、83.1%。雖然診斷的靈敏度、特異度均低于Hs-CRP，但在基層及社區醫院，NLR值易獲取，廉價，易于普及，可作為理想的指標與其他炎癥指標聯合用于預測AECOPD。

COPD的發病機制中，肺內的氧化應激和過量的蛋白酶可能是導致肺部炎癥和肺組織損傷進展的重要環節。COPD患者中可觀察到源于炎癥細胞的多種蛋白酶升高，其中組織蛋白酶可介導破壞肺實質中的主要結締組織成分彈性蛋白，被認為是肺氣腫的重要特征,而抗蛋白酶會抵消這種作用[4]。CysC是人類細胞外組織蛋白酶的主要抑制劑之一，與組織蛋白酶形成復合物，調節蛋白酶在死亡或病變細胞溶酶體的分泌或滲漏[5]。此外，組織蛋白酶在降解彈性蛋白的過程中，通過釋放捕獲轉錄生長因子-β1導致CysC增加，起到反饋調節的作用[6-10]。本研究中，回歸分析顯示它對診斷AECOPD是有價值的，但AECOPD組CysC水平與COPD組間比較差異無統計學差異，提示它作為單獨指標診斷AECOPD具有一定的缺陷性，可聯合其他指標來提高臨床診斷價值。

急性加重是造成COPD患者死亡的主要原因。目前，對AECOPD的診斷主要依據臨床癥狀，主觀性強，容易漏診誤診，找到敏感度和特異度高的指標來提高

診斷的準確性極為重要。如前所述，Hs-CRP、ESR、NLR及CysC均對診斷AECOPD有意義，其中NLR及CysC是臨床中容易獲得的數據，而兩者作為單一指標診斷AECOPD的敏感度、特異度較差，具有一定的局限性。本研究結果顯示，NLR及CysC兩者聯合用于診斷AECOPD的敏感度、特異度較單一指標顯著提高，而且NLR及CysC可從入院常規篩查的血常規及腎功能中獲取，廉價、快捷，為臨床診斷提供了又一新的手段。而Hs-CRP、ESR、NLR及CysC四者聯合檢測更是顯著提高了單一指標診斷AECOPD的敏感度和特異度，使其敏感度達到92.2%、特異度達到98.5%，值得在臨床上推廣應用。

Hs-CRP、ESR、NLR及CysC均是與COPD有關的炎癥指標，Hs-CRP、ESR、NLR及CysC四項聯合檢測在診斷AECOPD時具有更高的敏感性和特異性，可用于AECOPD的診斷。