跨文化交際視角下的醫患溝通模式及文化變量

（安徽醫科大學 人文醫學學院，安徽 合肥 230032）

世界醫學教育聯合會著名的《福岡宣言》指出：“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現”。[1]醫生在工作時間內社會交往的主要人群是患者及其家屬。因此，醫患關系是醫生最基本的人際關系，而有效的醫患溝通是醫學實踐的思維方式，是形成良好醫患關系的重要媒介，是醫療衛生工作過程的重要環節。

一、跨文化交際視角下的醫患溝通模式

數以百計的人由于溝通不暢引起的誤解而遭受不必要的誤診和不必要的治療，或使用危險的程序。[2]為了促進健康和預防、治療疾病，醫患雙方在溝通中必須努力達到相互理解。醫療從業者為了診斷、治療疾病，必須了解患者的關切、世界觀和醫療主訴。同樣地，如果要治愈疾病或預防疾病，患者必須理解醫生的問題和治療措施。有效溝通則是實現醫患相互理解、建立合作的第一步。

任何交際過程都發生在特定的語境之中，交際雙方都會帶入自己的知識、經驗與信仰。人際溝通過程中的相互理解很大程度上取決于交際的語境及雙方所持有的解釋性知識體系。在醫療語境中，不同文化背景的人在交際互動中通常帶有不同體系的解釋性知識與信仰。對于醫療專業人員來說，想要有效幫助患者，他們必須理解患者溝通中所使用的解釋性知識體系。為了有效地交流，人們必須對交際所用的文字、代碼、符號、手勢等有一致的理解。相同文化的成員之間使用共同的代碼和符號進行交流，而不同文化的成員使用不同的代碼和符號，或是使用相同的代碼和符號，但卻表達不同的含義，這樣溝通不暢和誤解就會變得非常普遍。因此，醫患相互理解還需要建立在對語言信息、非語言信息的相同解讀之上。

文化被定義為個人作為一個特定社會的成員所繼承的一套準則（包括顯性和隱性），并告訴他們如何看待世界，如何感受世界，以及如何在與其他人，與超自然的力量或神，與自然環境相處時的表現。[3]在最基本的層面上，文化塑造了語言和非語言信息的解釋和傳播，而且每個人都有自己獨特的世界觀，這種世界觀是基于自身的文化經驗發展而來的。為了促進醫患之間的有效溝通和相互理解，醫者必須理解患者在傳遞、處理與醫療衛生有關的信息時所依據的解釋性知識體系，即他們個人的文化參考框架。

跨文化交際視角下的醫患溝通模式正如圖1 所示。根據這個模式，醫生和患者分別被固定在各自的文化世界里。這是由兩組同心正方形構成的溝通路徑圖，每組正方形分別代表醫生和患者各自不同的文化參考框架。最內層的正方形代表個人特征，如個性、身體特征、年齡、性別、種族、個人經歷和遺傳背景等。正方形2 代表個人的社會特征。它包括所有上述的個人特征，但擴展到包括醫生或患者與他人的人際關系，如家庭、同伴、同事等。正方形3 代表環境特征，它既包括社會情境（正方形2）和個人因素（正方形1），也包括特定的環境特征，如地理空間因素、時間和歷史因素、社會結構因素及個人在社會結構中的適應、經濟條件等。

圖1 跨文化交際視角下的醫患溝通模式[4]

因此，在醫患溝通的情境中，病人和醫生都會遇到具有某些個人、社會和環境特征的交際對象。這些具有差異的文化參考框架對他們解釋和傳播與健康或疾病有關的信息有著深遠的影響。因此，互動的參與者之間越相似，他們之間的交流就越有效。例如，如果患者和醫生之間的文化距離較小，那么溝通路徑可能是筆直的，不受干擾的，從而導致高度的相互理解。反之，如果交際雙方存在較大的文化距離，那么溝通的路徑可能會比較困難，充滿了各種障礙，會導致相互理解的扭曲，甚至是誤解。傳播學研究人員發現：患者和醫生的文化背景越接近，有效溝通的機會就越大，從而更容易達到相互理解。相反，文化背景的巨大差異是造成誤解的基礎。

如果醫患雙方的文化參考框架相似，那么當關于健康問題的交流發生時，每一方都可能對語言和非語言信息有相似的定義，從而順利進行醫患溝通，產生良好的醫療結果。相反，如果醫患雙方的文化參考框架不同，那么由于對同一信息的不同定義就可能會導致誤解，從而產生不良的醫療結果。因此，醫生有責任了解病人的文化參考框架，并根據他們的文化參考框架傳遞、處理與其健康和疾病相關的信息。

二、醫患溝通中文化變量的影響

醫患溝通的信息內容與個人的價值觀念、倫理信仰、文化習俗等相互關聯；醫患溝通的信息傳遞形式也受到文化的深刻影響，不同文化在溝通中對語言、非語言形式的解讀不同。因此，在醫患溝通過程中有著一些重要的文化變量，它們會影響溝通的有效進行及雙方的相互理解。

1.醫學信仰體系。Florence Kluckhohn 和Fred Strodbeck 強調價值觀是一個文化群體所共有的最深刻的信念。他們建議所有文化群體的成員必須回答以下重要問題：人的本性是什么？人與自然的關系是什么？人類生活的時間焦點是什么？人的活動方式是什么樣的？人與人之間的關系模式是什么樣的？[5]其中對于人與自然關系的回答，他們將其分為三類：一是人類主宰著自然。例如，在美國的大部分地區，人們會用藥物和醫療設備來控制生育。二是自然支配著人類。在那些主要相信自然支配人類的社會中，家庭更能接受自然出生的孩子的數量。對自然過程的干預較少，控制人們所看到的自然秩序的企圖也較少。三是人與自然和諧相處。中國人秉持人與自然和諧相處的價值觀念，而不是一種力量支配另一種力量。在這種價值取向下，自然受到尊重，在人們的生活中扮演著不可或缺的角色。

不同文化群體看待人與自然的關系不盡相同，在面對疾病和生死時也就形成了不同的醫學信仰體系，即文化群體成員關于健康和疾病的獨特信仰和知識。醫患溝通障礙不可忽視的一個方面就是醫患雙方就同一疾病在溝通過程中所持的不同醫學健康信仰。患者常常因自身持有的、不同于醫生所代表的西方醫學體系的各種樸素信念和日常經驗,而選擇是否相信診斷、是否遵從醫囑等。在中國語境下的醫患溝通中，醫生需要特別注意傳統中醫文化對患者的健康觀、疾病觀、病因觀、治療觀以及就醫行為的影響。傳統中醫是自然主義醫學體系的代表，人與自然的平衡、和諧是其基本理念。當身體處于某種平衡狀態，則是健康的。而在西方科學的醫學體系中，強調客觀的物理、化學數據。身體的各個器官和系統被視為分析和解釋疾病的生理基礎。

近代以來的中國社會長期處于以中醫為代表的中國傳統醫學理念與西方現代醫學理念交織震蕩、“共存而不共融”的局面,這使得中國人的疾病觀具有“中西醫糅合”的獨有特征。[6]中國人以中西混合雜糅的方式看待自己的身體和疾病，緩解和治療自己的病痛。例如，中國很多患者在前往醫院就醫前可能已經通過針灸、刮痧、草藥等傳統中醫的方式進行過治療；中國患者在接受醫生問診時會用傳統中醫的疾病觀解釋自身對于疾病的感受和理解；中國患者經常會尋求民間偏方緩解自己感覺經過較長時間治療沒有明顯好轉的疾病。所以，在醫患溝通中，醫生必須對不同的醫學信仰體系具有敏感性，這樣才能在溝通中準確、得體地處理與健康、醫療相關的信息。

此外，大多數非西方文化中的宗教信仰與健康信仰、醫療實踐是分不開的。例如，對于中國一些農村的貧困患者來說，他們受限于低水平的經濟收入，很少有機會獲得高質量的醫療服務。因此，受民間信仰的影響，農民開始接觸佛教、道教、基督教，將佛、菩薩、神仙、耶穌等看作是能夠救命解災的大救星，認為患病是得罪了神靈，于是就會使用拜佛、禱告等宗教儀式，祈禱神靈幫助緩解或治愈疾病。因此，在醫患溝通時，醫生要注意評估患者的宗教信仰及其對疾病觀的影響，避免抵觸或批判患者的信仰，以他們能夠信服的方式解釋疾病及診療方案。

2.家庭作用。社會心理學家Hofstede 提出了五個由不同群體共享的常見文化差異問題，[7]其中最主要的差異體現在個體主義與集體主義，即一種文化對自立、獨立和自主的理解。在個體主義文化中，個人的需要、價值觀和目標優先于群體的需要、價值觀和目標。在集體主義文化中，團體的需要、價值和目標優先于個人的需要與目標。在集體主義文化中，人們有一些普遍的群體，這些群體在不同情況下對他們的行為有很大的影響。

對于許多非西方文化的成員來說，家庭或集體的需要高于個人的需要。這種集體主義取向與個體主義取向形成了鮮明的對比，在個體主義取向中，每個人都要照顧自己，并期望在自己的健康需求方面擁有充分的自主權。對于集體主義文化的成員和個體主義文化的成員來說，與健康、醫療相關的決定是不同的。與個體主義或集體主義取向直接相關的是家庭在衛生和醫療實踐中的作用。在許多文化中，家庭在個人生活中的地位和作用影響著人們的健康觀念和醫療行為，以至于醫生必須把他們的觀念從二元的“醫患”互動擴展到二元的“醫患-家庭”互動。例如，在大多數非西方文化中，家庭希望接收診斷結果并做出與治療相關的決定，而不是患者個人做出決定。中國文化主體上是集體主義取向，醫生通常告知病人的家庭而不是病人本人有不良預后或負面的診斷結果。但是，對于不同經濟條件或受教育水平的患者,他們所期待的溝通方式也不同。以中國患者為對象的研究顯示，受教育水平較高或者經濟狀況較好的患者希望醫生可以告知所有真實的信息；而受教育水平較低或者經濟狀況較差的患者則希望醫生在提供負面消息時可以經由家屬向患者傳達。[8]此外，家庭的作用還表現在對于疾病治療費用的負擔上。中國文化的集體主義價值取向強調家庭在重大事情上的共同承擔，看病就醫需要較大的經濟支出，這需要由整個家庭的經濟共同承擔，所以，醫療決定也往往需要由家庭成員共同協商做出。

3.性別角色。Hofstede 認為男性-女性的價值是二維的。[9]男性-女性價值指的是文化群體對性別角色的重視程度；對所謂男性價值（成就、抱負、獲得物質財富）或所謂女性價值（生活質量、為他人服務、養育）的重視程度。例如：日本人在男性價值取向上得分較高，表現出對性別角色的普遍偏好，其中一些角色由男性更好地完成，而其他角色由女性更好地完成。相比之下，北歐國家的女性價值取向排名更高，反映出更多的性別平等和對生活質量重要性的更強信念。這一文化維度影響著文化群體關于性別角色、地位的看法。

婦女在許多非西方文化中處于從屬地位。例如，在中國傳統文化中，公認的模式是“三從”，作為一個年輕的女孩，她必須聽從于她的父親；作為一個妻子，她必須對她的丈夫負責；作為一個母親，她必須對她的兒子負責。在男權文化中，男性希望得到診斷結果，有權做出與女性親屬的疾病治療相關的決定。更具體地說，在某些文化中，已婚婦女沒有自己做決定的權利，而必須服從她們的丈夫。同樣，成年未婚婦女在治療疾病時必須聽從父母或哥哥的決定。在中國的一些農村地區，仍然是男性占據主導地位，成年已婚女性患病接受診斷后往往不能自己做出決定，需要告知丈夫，并由自己的丈夫做最終的治療決定。當然，在很多中國城市受教育水平較高的家庭，女性擁有絕對的自主權，有權做出與自己疾病治療相關的任何決定。

4.溝通模式。對非語言信息的理解以及禮貌行為的規范是導致醫患溝通不暢的重要領域。首先，非語言信息是最難解釋的，因為同樣的信息在不同文化中有不同的含義。例如，空間的使用在不同文化中有很大的不同，中東人更喜歡近距離對話，而美國人更喜歡中遠距離對話。中東人可能認為美國的醫療專業人員冷漠無情，而美國人可能認為中東人咄咄逼人。其次，醫患溝通中對于禮貌行為規范上的差異也可能導致誤解。在許多文化中，權威人物不能被反對、挑戰或反駁。Hofstede 指出不同文化的權力距離有所差別。權力距離就是指一個國家的機構和組織中權力較弱的成員期望和接受權力分配不平等的程度，包括與權威的關系。例如，在重視較小權力距離的社會中，大多數人認為等級制度越少越好，權力應該只用于正當目的。在重視大權力距離的社會中，決策過程和管理者與下屬之間的關系更加形式化。這種文化維度下的不同取向造成了禮貌規范的差異。在醫療語境中，違反醫囑的行為可能是無意的，也可能是有意的。當患者不理解醫療專業人員的指示，但出于禮貌又不能表達出來時，就可能出現違反醫囑的行為。例如，中國文化講究禮貌禮節，認為醫生是專業領域的權威，醫生在醫患溝通和醫療過程中占據主導，病人及其家屬不能輕易冒犯醫生。即使中國患者真的不同意或不理解所涉及的問題，出于禮貌和尊重，他們也通常同意醫生的意見。中國患者希望醫生為他們做決定，習慣于而且更喜歡聽從專家的意見。對于中國人來說，直接反駁醫生被認為是粗魯或無禮的。因此，醫生可能認為病人和病人家屬同意治療計劃，但實際上他們并不完全理解或是有所反對。

5.醫患關系的期望。另一個影響醫患溝通及相互理解的因素是患者對醫生及其行為的期望。許多患者在醫患溝通中帶有自身文化規定的、對醫生行為的觀念和期望。而且，文化群體內部也存在著巨大的多樣性，這使得醫療專業人員即使對來自同一文化的成員也難以了解最佳的交際策略。在對醫患關系和醫療行為的期望方面，有兩個關鍵問題阻礙醫患溝通過程。

第一，許多非西方文化成員希望醫生與他們建立私人關系，他們更喜歡間接的信息和問題。例如，許多文化的成員不愿意向陌生人透露個人信息，他們可能會對立即談論手頭的事務而不是花時間先建立關系感到生氣。對這些人來說，在從事與醫療保健相關的工作之前，建立融洽的關系或友誼是很重要的。中國文化就是更注重以人際關系為中心，而不是以問題為中心。因此，中國病人就醫時，醫生需要注意在問診過程中用友好熱情的問候等方式建立親密、信任的關系，這樣才會有后期良好的醫患溝通和合作。此外，許多文化的成員都不喜歡直接和明確的信息，而更喜歡間接和含蓄的信息。Edward Hall 依據文化與語境之間不同程度的聯系，把世界文化抽象為從高語境型到低語境型的文化連續體。高語境文化指高度依賴語境來傳遞信息的文化，它通過外部環境或內化于人們心中的價值觀與規范等來表達大部分意義。低語境文化正好相反，它傾向于把大部分信息編入明晰的語言代碼之中，直接表達出來，較少依賴語境。中國文化就是高語境文化的典型代表，中國患者在就診時傾向于含蓄地表達自身對于疾病的感受以及對于將來治療的期望。在醫患溝通中，這就需要醫生了解不同文化的成員對于信息傳達方式的習慣，并對自己的交流方式做出相應調整，還需充分考慮患者的文化背景，對其語言表達的涵義做出準確的判斷評估。

第二，許多病人對醫生的醫療行為帶有固定的期望，希望醫生開口服藥物或者注射藥物。例如，沒有藥物的檢查不符合中國病人的期望。同樣，中東的病人如果沒有拿到處方，可能會抱怨醫生什么都沒做。Hofstede 指出不同文化對不確定性的規避程度不同。不確定性規避指的是那些感覺受到不確定性威脅的人，在多大程度上通過回避不確定性或試圖建立更多的結構來彌補不確定性。不確定性規避傾向較弱的社會傾向于限制規則、接受異議和承擔風險。相反，具有強烈的不確定性規避傾向的人通常更喜歡設置規則和規章，并尋求關于目標的共識。在醫療語境中，不確定性規避傾向強的文化成員對于醫療行為會有具體、明確的預期和規定。發現病人對醫療行為和醫療手段的期望對有效進行醫患溝通、提高病人滿意度大有幫助。

三、對醫患溝通的啟示

溝通是人際交流的過程，人際交流的媒介是各類信息，醫患溝通是一種社會工作語境下的人際交流，醫患溝通的信息具有特殊意義。這些信息的傳遞主要依靠人際間的語言、非語言行為及相關環境等。醫患溝通信息的特殊性在于，內涵的信息內容不僅僅是患者的疾病信息和醫者的診療信息，還包括與其關聯的價值觀念、倫理信仰、文化習俗、法律規章、經濟利益等，這些復雜的信息交織在一起，相互影響，組成了醫患溝通既有人際交流共性又有人際交流個性的信息群。醫患溝通的信息通過語言、非語言行為及空間環境以多途徑、多形式進行傳遞，而這些語言、非語言交際行為又受到文化的影響，具有多樣性、動態性。

從理論上分析，醫患溝通中參與者的文化和社會背景、生活方式、受教育情況、信仰、性別、年齡、政治和經濟狀況，乃至愛好、性格都存在著不同程度的差異。這樣，在交際時，說話人和受話人對信息內容的理解和信息傳遞形式的運用不可能達到百分之百的認同。從這個意義上講，醫患溝通本質上是一種復雜的跨文化交際，是具有不同文化參考框架的醫患雙方主要圍繞醫療保健話題，通過語言和非語言交際，傳達準確的醫療保健信息，科學指引患者疾病診療、衛生保健，使醫患雙方形成共識并建立信任合作關系，達到治療疾病、維護健康的目標。交際雙方在醫學信仰體系、家庭作用、性別角色認知、溝通模式、醫患關系期望等不同方面會受到自身文化參考框架不同程度的影響。

醫患溝通的跨文化交際本質及影響醫患溝通的文化變量幫助我們清楚地認識到醫患溝通需要培養醫療專業人員的跨文化意識和跨文化交際能力。在醫患溝通過程中，醫療專業人員需要理解患者的文化參考框架，增加對有助于改善與病人及病人家庭之間關系的文化因素的敏感性；需要注意傾聽，收集和綜合包括疾病本身、患者的醫學健康信仰、家庭關系、溝通模式、對醫患關系的期望等全方位信息，并能理解其實質內容；需要運用語言、非語言交際等多樣化的溝通技巧，并了解患者使用的交際方式，準確解讀其含義；需要充分了解患者及其家屬的關系，患者對于醫患關系和醫療行為的預期，靈活調整醫療過程中的行為；還需要根據患者的文化參考框架傳遞、解釋與其疾病和健康相關的信息，用他們可理解的方式介紹在其文化參考框架內可接受的醫療保健計劃。