鄉村振興背景下我國農村醫療衛生服務供給側問題研究

郭志遠，王國平，劉海榮，余結根，黃月娥

（1 皖南醫學院 公共衛生學院，安徽 蕪湖 241002；2 皖南醫學院 人文與管理學院，安徽 蕪湖 241002；3 皖南醫學院 基礎醫學院，安徽 蕪湖 241002）

黨的十九大明確提出要實施“健康中國戰略”、“脫貧攻堅戰”和“鄉村振興戰略”等系列方針政策，對下一階段發展具有指導性意義。《“健康中國2030”規劃綱要》提到：至2020 年，建立覆蓋城鄉居民的中國特色基本醫療衛生制度，人人享有基本醫療衛生服務的戰略目標[1]。脫貧攻堅戰要深入實施健康扶貧工程，中央將實施健康扶貧工程列為打贏脫貧攻堅戰的七大行動之一，要求著力保障農村貧困人口享有基本醫療衛生服務，努力防止因病致貧、返貧[2]。以“健康中國戰略”為指引、“脫貧攻堅”為手段，全面助力鄉村振興。“鄉村振興戰略”將“三農”問題作為國計民生的根本性問題和全黨工作的重中之重對待，要求建立健全城鄉融合發展體制機制和政策體系，加快推進農業農村現代化建設[3]。中國農村覆蓋范圍廣、人口基數大，醫療服務質量的優劣直接關系到廣大農村居民的健康和切身經濟利益。

中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，農村醫療衛生需求與供給之間的失衡尤為突出。當前，我國醫療衛生事業存在的突出矛盾是人民群眾日益增長、不同層次的醫療需求和我國醫療資源總量不足、結構分配不合理、優質資源匱乏，特別是我國醫療資源分配存在區域、城鄉、醫院和學科之間發展不平衡不充分之間的矛盾。農村基層醫療衛生服務供給相對單一，醫療供給端表現乏力，理清農村醫療衛生供給側問題，積極推進醫療衛生服務供給側改革是緩解供需矛盾的首要任務[4]。介于此，本文試圖理清農村醫療衛生供給側問題，為農村醫療衛生供給側結構性改革提供建議。

一、資料來源與研究方法

1.資料來源。數據來源于2009－2017 年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》與2018 年《中國衛生健康統計年鑒》。

2.研究方法。農村地區醫療衛生服務供給機構包含鄉鎮衛生院與村衛生室；城市地區選取醫院為醫療衛生服務提供者進行研究，鄉鎮衛生院、村衛生室和醫院與統計年鑒上的界定相同。

醫療衛生服務需要選取兩周患病率、慢性病患病率、人均年患病天數、人均年臥床天數；供給選取千人衛生技術人員數、千人床位數和人均衛生費用；在服務條件上，選取評價指標包含衛生技術人員數、床位數、萬元以上設備數、業務用房面積數；在服務產出上，選取診療人次、入院人數和業務收入三個指標。

研究以2009 年各指標值為基準，通過定基比的計算來分析醫療服務能力的發展變化：某年某指標的定基比＝某年某指標值/2009 年某指標值×100%[5]。

評價指標相對值＝農村評價指標絕對值/城市評價指標絕對值×100%，用相對值來評價醫療服務的相對能力。

二、結果呈現

1.城鄉醫療衛生服務能力供需分析。一是衛生服務需要方面，從1993 年、1998 年、2003 年、2008 年和2013 年國家衛生服務總調查中城鄉居民衛生服務需要量可見，如表1 所示。五次調查城市居民兩周患病率、慢性病患病率、人均年患病天數和人均年臥床天數略高于農村且醫療需要量均增加。二是衛生服務供給方面，千人衛計人數、千人床位數和人均衛生費用三個指標城市遠高于農村地區，其中相差最大的是人均衛生費用，平均每年是農村地區的2.7 倍；相差最小為千人床位數，平均每年是農村地區的2.2 倍，如表2 所示。

衛生服務人員包括執業（助理）醫師、注冊護士、藥師（士）和技師（士），以2017 年數據為例（其他年份對比分析結果相同），對衛生服務人員的年齡、學歷及職稱進行分析，從年齡分布上來看，衛生服務人員農村地區的年齡分布均高于城市地區；城市地區中衛生服務人員的學歷普遍高于農村地區，以執業醫生為例，城市地區中占比最高的是大學本科為53.7%，農村地區占比最高的是大專為42.8%；從職稱分布來看，以執業醫生為例，城市和農村占比最高的均為師級/助理分別為35.7%和51.2%，城市地區的高級職稱遠高于農村地區，如表3 所示。

表1 我國城鄉居民醫療服務需要量

表2 我國城鄉醫療衛生服務供給量

2.農村醫療衛生服務能力走勢分析。從服務條件來看，四個指標均呈現上漲的趨勢，其中萬元以上的設備數增長速度最快，年均增長率為11.4%，如圖1 所示；業務用房面積數增長的最慢，年均增長率為2.6%。從服務產出來看，三個指標變化不一，其中業務收入不斷增加，年均增速20.6%，診療人數和入院人數五年來漲勢不高，未有較大波動，如圖2 所示。

3.城鄉醫療衛生服務能力對比分析。醫療衛生服務條件選取四個指標分別為衛生技術人員數、床位數、萬元以上設備數和業務用房面積數，隨著時間的推移，城市地區和農村地區各項指標均在不斷地上升。在相同年份中，城市地區的各項指標均高于農村，其中相差最大的是萬元以上設備數，最高年份中農村地區占城市地區的13.4%，最低年的為9.4%；差距最小的是業務用房面積數，最高年份中農村地區占城市地區的52.0%，最低年的為31.6%，如表4 所示。

表3 我國城鄉衛生服務人員年齡、學歷及職稱構成(%)

圖1 2009—2017 年農村醫療衛生機構服務條件變化

圖2 2009—2017 年農村醫療衛生機構服務產出變化

相對比是同維度下農村地區服務指標數與城市地區之比，其值的大小可以反映出城鄉之間醫療衛生的差距，值越小城鄉差距越大，反之越小。四個指標的發展趨勢均呈現不同程度的下降，其中下降最明顯的是業務用房面積，從2009－2017 年下降了17.6 個百分點，萬元以上設備數下降最少為4.0個百分點，如圖3 所示。

三、問題檢視

1.現況評價：農村醫療衛生服務能力十分薄弱。隨著新醫改政策不斷向縱深發展，我國農村醫療衛生條件得到了初步改善，但當前農村醫療衛生服務能力仍然較低。衛生服務需求方面，五次調查城市居民兩周患病率、慢性病患病率、人均年患病天數和人均年臥床天數略高于農村。反觀衛生服務供給，千人衛計人數、千人床位數和人均衛生費用三個指標城市遠高于農村地區，其中最低的千人床位數是農村地區的2.2 倍。農村地區醫療衛生服務需求和供給失衡，存在“供不應求”的現象。

表4 2009—2017 年醫療衛生機構服務條件指標數（單位：萬）

圖3 醫療衛生機構服務條件指標比值趨勢圖

從年齡分布來看，根據衛生服務人員的年齡分布的特點，不難發現城市地區衛生服務人員具有“年輕化”的趨勢，而農村地區有“老齡化”的趨勢。韓俊江[6]認為醫療衛生隊伍老化、現有技術落后、技術教育和培訓不足，這些已經嚴重影響了我國農村地區的醫療衛生服務水平。從學歷上來看，城市地區中衛生服務人員的學歷普遍高于農村地區，以執業醫師為例，城市地區中占比最高的是大學本科為53.7%，大專以上占比92.8%；農村地區占比最高的是大專為42.8%，大專以上占比68.1%，城鄉之間醫療服務人員學歷差距明顯，在此情況下農村醫療衛生服務質量會有所折扣，農村居民則會選擇性就醫。從職稱分布來看，與分析年齡分布相同，可以看出，“年齡”分類城市地區分布為正偏態分布，農村地區為負偏態分布；“學歷、職稱”分類則相反。因此，無論是從年齡、學歷及職稱各方面分析均可以看出農村醫療衛生相對落后，致使患者向城市地區流動，農村地區醫療衛生具有較大的發展空間。

2.地域落差：城鄉醫療衛生服務差距不斷擴大。2010 年以來，國務院辦公廳先后印發《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》與《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的實施意見》、國家衛生部印發了《關于加強鄉村醫生隊伍建設的意見》、國家財政部印發了《基層醫療衛生機構財務制度》等一系列政策制度，政府加大了對農村醫療衛生的投入，保證了基層醫療綜合改革向縱深推進，促進了基層醫療衛生的發展（圖1、2）。然而，醫療衛生機構服務條件指標比值趨勢圖分析（圖3），四個指標的發展趨勢均呈現不同程度的下降，指標的比值不斷降低，可以看出城鄉之間的差距不斷擴大。因此，農村醫療衛生機構的發展不斷向好的同時，大醫院的發展更加迅猛，農村醫療衛生機構的“小碎步”式前進，趕不上醫院的“大跨步”式發展，醫療衛生服務差距不斷擴大，農村醫療機構在總體的“話語權”不斷弱化。

農村醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，政府用于農村衛生事業的投資費用比例偏低[7]，政府雖然加大了對農村醫療的投入，農村醫療衛生情況有所好轉，但發展仍然較慢。醫療資源的配置不均衡和利用不充分，導致了公立、大型醫院的常年爆滿、一床難求，而民營醫院和基層醫療機構大量的醫療資源處在閑置、浪費的狀態中[8]。在我國居民的醫療服務體系中，存在著因戶籍制度、經濟發展水平、工作性質、重視程度等而帶來的區域差異，不僅抑制了基本醫療衛生服務均等化的正常進程，而且阻礙了居民醫療保障體系的建立和完善，與共享發展的理念格格不入[9-11]。

農村醫療衛生機構的“一體”，缺乏了“硬件設備（資源）”和“軟件裝備（人才）”的兩翼，從而導致農村地區患者向城市流動，城市醫院的患者“門庭若市”，鄉村衛生機構的患者“門可羅雀”，造成了衛生資源的浪費，產生“看病難、看病貴”的社會現象。

四、對策建議

2009 年實施新醫改以來，深化醫藥衛生體制改革取得明顯成效，人民群眾看病難、看病貴問題得到緩解，但農村地區的醫療供給仍滿足不了需求，“大病去大醫院，小病在縣域內解決”的目標仍未實現，需從供給側結構著手，對資源進行有效分配、對病人進行有效分流，從而真正解決“看病難、看病貴”問題，使基層人民群眾有更多醫療衛生的滿足感、獲得感。

1.創新供給機制，確保有效推進。創新多元辦醫，引入市場機制。當前非公立醫院數量超過公立醫院，但其服務人次與服務能力與其數量不相匹配，調整、優化農村公立和非公立醫療機構結構，進一步促進非公立醫院醫療資源下沉，提高農村醫療資源的利用率和效率。一是創新醫療方式，推動醫養結合。中國老齡化的不斷加劇，對居家醫療的需求不斷擴大，依靠農村醫療衛生機構對失能老人做好康復護理，保障老人的健康養老需求，通過醫養有機融合，滿足農村老人多樣化、多層次的養老需求。落實家庭醫生簽約服務，優化醫療結構和布局，實現醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，在農村衛生機構推動基層首診、急慢分診、雙向轉診、上下聯動的分級診療新模式，引導患者合理就醫，提高醫療資源整體效益和利用效率。二是創新醫療人才聯動，提高村醫專業技術。推進城市地區醫院通過全面托管、重點托管和專科托管等方式，加強縣域內合作辦醫、加強城市地區醫院與鄉村醫療衛生機構的有效對接扶助，方便老百姓就醫治療的同時，指導鄉村醫療事業從業人員，建設一支科學化、專業化的鄉村醫療人才隊伍，從而打破醫療技術的城鄉壁壘，形成城鄉統籌發展的良好局面。

2.加大財政扶持，推進機制改革。進一步增加財政投入，發揮政府資源配置能力。雖然政府不斷加大對農村醫療衛生的投入，但收效甚微，未能達到預期目標，城鄉之間存在衛生資源的嚴重失衡和發展不充分的狀況，政府仍需進一步加大財政支持，完善基本硬件設施建設。充分地發揮政府的作用，制定硬性的措施政策將衛生資源失衡的狀況消滅在早期階段，確保人、財、物合理配置向農村地區傾斜。一是進一步推進醫聯體建設，明確各級醫療機構功能定位。醫療資源均衡發展是解決“看病難”問題的關鍵，提高區域醫療能力，加強基層建設，就要在城市里建設醫聯體，大醫院帶動小醫院，在農村建設醫共體，縣醫院連接鄉鎮衛生院，使得縣鄉一體、鄉村一體，使基層的水平能夠有所提高，醫療資源能夠縱向地流動，不同級別的醫院都要實現自己的功能定位。全面推行醫師多點執業，制定相關補助政策，推動高水平醫師多點執業，提升農村醫療資源稀缺地區的診療水平，推進城市地區醫院人員“下沉”，有利于均衡城鄉醫療資源。二是進一步推行分級診療制度，促使患者合理分流。構建分級診療體系，讓人滿為患的“大醫院”變成解決疑難雜癥、大病大手術的診療中心，讓城鎮鄉村醫院成為老百姓的“保健專家”，將小病消化在當地，做好常見疾病的預防保健工作，將慢性病療養在鄉村，給予更加科學的醫療指導，從而優化衛生資源配置，縮小城鄉差距的同時實現合理規范的就醫秩序。

3.擴充人才隊伍，提升服務質量。政府通過推進醫聯體建設、推進醫師多點執業等資源調節的手段，有效促進了醫療衛生人力資源的下沉，但是，醫療衛生人才不僅要“輸血”更要“造血”。一是鄉村醫生進修方面，打通進修通道，激發村醫活力，進入城市地區醫院進行培訓，鼓勵其進行深造，在職稱評定方面給予一定的照顧，提高鄉村醫生的積極性。二是鄉村醫生待遇方面，農村醫療機構應建立科學的薪酬制度，提高一線醫療技術人員的薪資待遇，增強積極性，吸引優秀人才匯聚到農村醫療服務中來，讓鄉村醫生在農村工作中有成就感，留得住人才，過得好生活。三是鄉村醫生培養方面，政府應從全科醫生教育入手，嚴格落實《關于印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》《關于做好訂單定向醫學生免費培養和招生工作的通知》等系列制度，健全城鄉基層醫療衛生人員培訓體系，加強基層醫療衛生人才的培養，逐步實施高等醫學院校農村訂單定向免費培養項目，推動地方高等醫學院校根據本地農村衛生實際需求，探索實踐基層衛生服務人才培養新模式[12]，加大全科學生的思想教育，讓為基層培養的人才真正能留在基層，壯大農村青年醫師儲備，完善長效運行機制，實現農村醫療衛生人才“供給”可持續。