Braden量表預測ICU患者壓瘡發生風險有效性的系統評價

宋思平，湯雨佳，蔣琪霞，劉曉晴

0 引 言

壓瘡又稱壓力性損傷，是指局部皮膚和(或)皮下組織的局限性損害，多發生于骨隆突處，是壓力或剪切力綜合作用的結果[1-2]。ICU患者存在病情危重、意識不清、活動受限、雙便失禁等多種高危因素[3]，是壓瘡發生的高危人群。報道ICU患者壓瘡現患率達18.1%～32.9%[4-5]。我國多中心調研報道ICU患者壓瘡現患率為11.88%，位居首位[6]。壓瘡發生加重患者病情、延長住院時間、增加家庭負擔、消耗大量的醫療醫院，甚至導致死亡。因此，風險評估是壓瘡預防的重中之重，預測結果的準確與否直接影響措施的選擇與實施。而Braden量表是評估壓瘡發生風險的普適性工具，但該量表對ICU患者的預測效果存在爭議，評價條目不能反映病情，預測性能如何，各研究未得出一致結論[7-9]。因此，本研究對Braden量表預測ICU患者壓瘡風險的預測性能進行系統評價，探討該工具的有效性。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除納入標準：①年齡≥18歲且ICU入院評估未發生壓瘡患者；②使用Braden量表評估ICU患者壓瘡發生風險的研究；③壓瘡定義具有明確的參考標準：如美國壓瘡專家咨詢小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)、歐洲壓瘡專家咨詢小組(European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP)或其他；④文章提供Braden量表在各病例組的真陽性、假陽性、假陰性、真陰性例數或通過研究提供的數據可以計算。排除標準：排除橫斷面研究，個案報道、文獻綜述、重復發表、方法不全、數據資料不全的研究、無法獲取四格表數據的研究以及非中英文的研究。

1.2 文獻檢索根據PRISMA聲明(系統評價和薈萃分析優先報告條目)的推薦條目進行系統綜述和Meta分析[10]。2名研究者獨立檢索PubMed、Web of Science、OVID、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方數據、中國生物醫學文獻數據庫中所有關于Braden量表預測ICU患者壓瘡風險的研究，檢索時間為2000年1月-2019年6月。英文檢索詞為 (“pressure ulcer*” OR “pressure injur*” OR “pressure sore*” OR “decubitus ulcer*”) AND (“critically ill patient*” OR “critical care patients*” OR “ICU” OR "Intensive Care Units" OR “ICU”) AND (“Braden Scale”) AND (“sensitivity” OR “specificity”)；中文檢索詞為 (“壓瘡” OR “壓力性損傷” OR “壓力性潰瘍” OR “褥瘡”) AND (“危重” OR “ICU”) AND (“Braden量表”) AND ( “靈敏度” OR “特異度”)。以防漏查，研究者對納入文獻的參考文獻進行二次擴大檢索(“滾雪球”)。

1.3 文獻篩選與資料提取2名研究者按照納入標準進行文獻篩選，如遇分歧時與第3位研究者討論解決。資料提取包括第一作者及發表年份、國家、研究類型、樣本量、年齡、性別、四格表資料(真陽性、假陽性、假陰性、真陰性例數)等。

1.4 質量評價2名研究者獨立進行文獻質量評價，當意見不統一時參考第三方意見。質量評價標準：Whiting等[11]制定了QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)14個評價條目，根據Cochrane協作網推薦的其中11個評價項目及其對每條標準按“是”、“否”、“不清楚”分級，以進行診斷性試驗的方法學質量評價，再計算出納入研究各標準的符合率[12]。

1.5 統計學分析采用STATA15.0和Meta Disc1.4軟件進行數據分析。根據χ2檢驗和I2值[12]評估異質性大小及選擇模型，I2>50%，P<0.05，表明異質性較大，選擇隨機效應模型，反之選擇固定效應模型。計算合并靈敏度(sensitivity，SEN)、特異度(specificity, SPC)、診斷比值比(diagnostic odd ratio, DOR)及其95%可信區間(confidence interval, CI)，繪制綜合受試者工作特征曲線(summary receiver operating characteristic curve, SROC)并計算曲線下面積(area under the cure, AUC)[8]，0.5

2 結 果

2.1 檢索結果及納入文獻共檢索到761篇文獻。閱讀題目和摘要排除501篇，排除綜述、病例報道、研究對象非ICU患者、非中英文文獻78篇，初步納入文獻23篇，進一步閱讀全文，排除質量不達標文獻5篇，無法獲得四格表數據文獻3篇，最終納入文獻15篇[14-28]。

2.2 納入研究的基本特征本文共納入15項研究[14-28]，累計納入病例21746例，共發生壓瘡2475例，總發生率11.38%。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 敏感性分析通過每次減少1篇文獻，評估單個研究對Meta分析的影響。以刪除1篇文獻后計算合并DOR及95%CI，合并DOR值均未發生明顯變化，提示Meta分析結果未過分依賴于某個研究，結論穩定。然后根據納入文獻的特征進行亞組分析，合并結果見表2。

表2 納入文獻的敏感性分析

2.4 異質性檢驗以DOR作為效應量，分析Braden量表對ICU患者壓瘡發生風險預測效度的異質性，I2為30.7%，P<0.05，研究間存在異質性，故以下分析均選用隨機效應模型。

2.5 Braden量表預測ICU患者壓瘡有效性的Meta分析結果各研究的合并靈敏度為0.83(95%CI:0.81～0.84)，合并特異度為0.48(95%CI:0.47～0.49)，合并DOR為5.85 (95%CI:4.67～7.34)。SROC曲線下面積為0.77 (SE=0.015)，見圖1。

圖1 Braden量表預測ICU患者壓瘡的SROC曲線下面積

2.6 發表偏倚以DOR為橫坐標，以有效樣本量的平方根的倒數[the inverse of square root of the effective sample size(1/ESS)]為縱坐標，繪制Deeks′漏斗圖，見圖2。斜率系數P=0.68，漏斗圖對稱，認為尚不存在發表偏倚。

圖2 Deeks′漏斗圖

3 討 論

本文對納入的15項研究結果進行Meta分析，結果顯示合并靈敏度為0.83，合并特異度為0.48，SROC曲線下面積為0.77，高靈敏度、低特異度的結果提示Braden量表預測ICU患者壓瘡風險的有效性尚可，但假陽性率較高，評分集中于9～12分，尚不能有效篩選ICU患者發生壓瘡的高危人群。本文與于彬彬等[29]的Meta分析結果不同，Braden量表預測ICU患者壓瘡的研究僅有4項，其合并敏感度高達0.90，AUC為0.88，提示該量表預測有效性極高，分析也存在較大異質性。分析結果不同的原因可能與納入文獻數量、年份、樣本量、年齡、臨界值、地域文化等有關。

本研究亞組分析顯示，對于年份和研究類型組，Meta分析結果顯示，合并靈敏度在0.79～0.83之間，波動區間較穩定，但合并特異度在0.28～0.66間，提示回顧性研究可能存在較大偏倚。當量表的臨界值為16時，合并靈敏度極高(0.95)，但是特異度極低(0.22)，SROC為0.70，提示此時Braden量表容易將無壓瘡風險的ICU患者“判斷”為高危患者，可能存在浪費有限醫療資源的可能。當年齡在55～60歲之間時，合并靈敏度和特異度分別為0.91和0.47，提示Braden量表對此年齡段的ICU患者壓瘡風險的預測性能最好，也能是納入文獻中該年齡段人群的樣本量最多，因此，未來需通過年齡分層對Braden量表預測性能進行研究。

Cochrane一項系統評價顯示，使用評估工具能對壓瘡風險進行分級，指導護士根據危險程度采取相應的預防措施[30]。Park等[8]的一項系統評價和Meta分析顯示，Cubbin&Jackson量表的合并靈敏度為0.75，合并特異度達0.57，SROC曲線下面積為0.82，預測性能優于Braden，但該量表是否適用于國內危重病房有待進一步研究。由于Braden量表條目尚不能反應ICU患者病情變化，因此其預測性能存在爭議，隨著大數據應用于醫療，針對ICU患者壓瘡的風險評估工具層出不窮，如通過Logistic回歸分析等方法構建列線圖模型[31]、分類回歸樹等[32]，將ICU壓瘡患者特異的指標納入模型，從而提高模型預測性能，但是這些模型缺乏多中心外部驗證，因此模型的外推性還有待探討。

本次系統評價的局限性：①納入的研究無法做到對實施者采用盲法，可能存在傾向性；②檢索文獻不全面：檢索范圍局限在公開發表的文獻，可能遺漏未公開發表的研究；③檢索語種僅為中、英文；④各研究在國家、文化、經濟水平等方面可能存在差異。以上因素均會影響結果的有效性和真實性。

Braden量表預測ICU患者壓瘡風險存在高靈敏度，低特異性，可能存在過度預測浪費而有限醫療資源的情況。由于該量表條目的局限性及ICU患者壓瘡的高發生率，急需一個專屬于ICU患者且具有高預測性能的風險評估工具。