阿司匹林對老年腦梗死患者預防再梗死的療效和安全性研究

楊立新

隨著人們生活方式的改變以及人口老齡化的發展，我國老年腦梗死患者逐年增多。資料顯示，2002～2013年，我國成年人初次腦梗死發病率每年增加8.3%，2014年40歲以上人群腦梗死患病率達到2.06%［1］。同時，腦梗死的復發率也較高。首次腦梗死后1年復發率可達17.1%［2］。2年復發率為15%～30%，5年復發率為20%～47.7%。再發性腦梗死較初發腦梗死更易導致嚴重的傷殘［3］。加強腦梗死防治工作勢在必行。阿司匹林可抑制血小板聚集，對預防腦血管疾病有重要作用。老年人作為腦血管病的高發人群，近年來服用阿司匹林的人數逐漸增多。但與此同時出現的以消化道出血為主的不良反應也越來越多［4］。本文旨在探討阿司匹林對老年腦梗死患者預防再梗死的療效和用藥安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月本院收治的117例老年腦梗死穩定期患者作為研究對象，依據隨機數字表法分為實驗組(59例)和對照組(58例)。對照組男30例，女28例；年齡62～90歲，平均年齡(71.8±7.3)歲。實驗組男27例，女32例；年齡66～88歲，平均年齡(72.1±6.9)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。研究中共有4人因軀體疾病加重中斷研究出組，實際完成研究113例。對照組55例，實驗組58例。實驗經醫院倫理委員會批準。研究對象和(或)監護人簽署了知情同意書。研究終點為各種原因導致的死亡，腦梗死復發，發生顱內出血、消化道出血、尿血等出血事件。納入標準：①年齡＞60歲；②腦梗死患者，目前病情穩定［5］；③實驗前未用或已停用影響凝血纖溶系統的藥物≥2周；④未應用抑酸劑如質子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑。排除標準：①需長期應用非甾體類藥物者；②合并嚴重軀體疾病及慢性病終末期；③既往腦出血史、消化道潰瘍史、食管靜脈曲張史；④1年內發生過缺血性腦卒中，6個月內頭部或其他部位外傷史及大手術史；⑤存在活動性出血或出血體質；⑥入院時血壓＞180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2 方法 實驗組晨起7:00口服阿司匹林腸溶片100 mg(Bayer S.p.A)，1次/d。對照組不服用阿司匹林。兩組均擇情給予控制血壓、血糖、血脂治療。

1.3 觀察指標及判定標準 由固定醫師填寫觀察記錄。定期監測血糖、血脂、血壓。每月至少1次，觀察1年。記錄實驗期間腦梗死再梗死事件、出血事件及血壓、血脂、血糖控制達標情況。腦出血需經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實。出現嘔血、黑便或大便隱血陽性的患者應用隱血免疫雙聯法檢測糞便隱血，陽性者再行內鏡檢查，確定消化道出血。腦梗死再梗死標準［6］：出現新的神經功能缺損癥狀和體征；首發的癥狀和體征加重；經頭顱CT或MRI證實有新的病灶。血壓達標標準：＜140/90 mm Hg。血脂達標標準：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜1.8 mmol/L。血糖達標標準［7］：糖化血紅蛋白＜7.0%。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組再梗死及出血事件發生情況比較 實驗組出血發生率15.52%高于對照組的1.82%，差異有統計學意義(P＜0.05)。實驗組與對照組腦梗死再梗死率分別為5.17%、3.64%，比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組實驗前后血壓、血糖、血脂達標情況比較試驗前，兩組血壓、血糖、血脂達標率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；試驗后，兩組血壓、血糖、血脂達標率組內比較差異有統計學意義(P＜0.05)，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組再梗死及出血事件發生情況比較［n(%)］

表2 兩組實驗前后血壓、血糖、血脂達標情況比較［n(%)］

3 討論

腦梗死是危害老年人身體健康的主要疾病。近年來發病率逐年上升。高齡是腦梗死的重要危險因素。研究顯示：我國男性、女性腦梗死平均發病年齡分別為65.5歲和67.6歲［2］。腦梗死又具有高復發率、高死亡率和高致殘率特點。據統計：2017年，我國有196萬人死于腦卒中［2］。腦梗死的防治工作嚴峻。

研究表明［8］，腦梗死是由于動脈內血栓堵塞血管所致。血小板的激活是動脈血栓形成的重要因素。阿司匹林可抑制血小板活化和聚集，防止或延緩血栓的形成，預防心腦血管疾病。目前已廣泛用于臨床治療。大量患者從中獲益。但阿司匹林在保護心腦血管的同時也會帶來以出血事件為主的不良反應。阿司匹林可導致消化道黏膜下血小板聚集能力降低并抑制消化道局部前列腺素的合成。而前列腺素可抑制胃酸分泌及胃泌素的釋放，改善胃黏膜血供。增加了出血和消化道黏膜損害的可能性［9］。美國有研究統計：服用非甾體抗炎藥3個月，消化道出血發生率為1%～2%，服用1年發生率為2%～5%［10］。近年來隨著內鏡檢查的發展和普及，阿司匹林相關消化道不良反應的報道逐漸增多。國外有研究顯示，56.7%～80.0%服用阿司匹林的患者出現小腸黏膜糜爛、潰瘍，甚至出血［11］。機制可能是通過破壞腸道黏液層，導致菌群移位，激活炎性反應所致［12］。將阿司匹林改為腸溶劑型后，消化道反應有所降低，但消化道出血無明顯降低［9］。為避免阿司匹林導致的消化道出血，部分醫生給予患者預防性應用質子泵抑制劑。但有研究證實使用質子泵抑制劑可增加患者小腸黏膜損傷風險［13］。可能是由于質子泵抑制劑可改變腸道菌群構成，從而加重小腸黏膜損傷［14］。

在阿司匹林導致的胃腸道出血中，高齡患者更需要引起重視。高齡是阿司匹林導致胃腸道出血的獨立危險因素［15］?？紤]是由于老年人胃黏膜萎縮，血流減少。服用阿司匹林后損害胃黏膜屏障功能，進而引發出血。同時，老年人的神經生理功能減退，神經末梢感覺遲鈍，使得胃腸損害不易被早期發現早期治療。本實驗結果顯示：實驗組出血發生率15.52%高于對照組的1.82%，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示老年患者應用阿司匹林需慎重。

盡管阿司匹林預防腦梗死療效確切。但有研究發現規則服藥患者中仍有相當比例發生腦梗死復發［3］。國內也有資料［16］顯示，服用阿司匹林的患者2年后腦血管缺血性事件再發的可能性為8%～18%?？紤]一方面與阿司匹林抵抗有關。另一方面提示腦梗死為多重危險因素共同作用所致。中國腦血管病一級預防指南指出：腦梗死危險因素分為不可干預危險因素：年齡、性別、種族、遺傳因素、出生體重。以及可干預危險因素：高血壓、糖尿病、吸煙、心房顫動、血脂異常、無癥狀頸動脈狹窄、飲食和營養、缺乏體育活動、超重與肥胖、代謝綜合征、飲酒、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥、絕經后激素治療、睡眠呼吸暫停、高凝狀態、藥物濫用、炎癥和感染、偏頭痛、阿司匹林在腦卒中一級預防中的應用［17］。其中高血壓、糖尿病、血脂異常與腦梗死的發病尤其關系密切。

有研究指出［18］，高血壓是腦梗死的主要危險因素，血壓越高，腦梗死風險越高。在控制其他危險因素后，收縮壓每升高10 mm Hg，腦梗死的相對發病風險增加49%；舒張壓每升高5 mm Hg，腦梗死的相對發病風險增加46%［19］。糖尿病是腦梗死的獨立危險因素，可以將腦梗死的風險增加1倍以上［7］。血脂異常與腦梗死也存在明顯相關性［7］。本研究結果顯示，實驗組與對照組腦梗死再梗死率分別為5.17%、3.64%，比較差異無統計學意義(P＞0.05)。試驗后，兩組血壓、血糖、血脂達標率組內比較差異有統計學意義(P＜0.05)，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。提示腦梗死發病為多因素共同作用，綜合防治意義重大。

目前，隨著我國社會老齡化和城市化進程加速，居民不健康生活方式流行，腦血管病危險因素日益嚴重。據統計：中國目前約有高血壓患者2.7億，糖尿病患者1.1億，血脂異?；颊?.6億，并且這些腦血管病的高風險人數還在持續攀升［17］，而目前高血壓、糖尿病、血脂異?？刂坡史謩e僅為16.8%、49.2%、8.9%［1］。預示我國腦血管疾病有爆發式增長的態勢。預防腦梗死以及腦梗死再梗死以改善老年患者預后意義重大。

目前有關阿司匹林在老年人群中合理應用的循證醫學證據仍比較缺乏。中國腦血管病一級預防指南推薦：①對于動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)高風險(10年風險＞10%)、且出血風險低的人群，可考慮使用小劑量阿司匹林(75～100 mg/d)進行腦血管病的一級預防。使用阿司匹林時，應充分評估出血風險，權衡利弊，進行個體化選擇。②不推薦在ASCVD中低風險(10年風險＜10%)的人群中使用阿司匹林預防首次腦卒中的發生。③不推薦70歲以上老年人使用阿司匹林預防首次腦卒中的發生［17］。

綜上所述，對于血壓、血脂、血糖控制良好的老年腦梗死患者，阿司匹林預防腦梗死再梗死的臨床療效差異不顯著，出血風險差異顯著，臨床應用安全性需要關注，注意綜合評估用藥風險，權衡利弊。