低頻超聲治療下肢骨折后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的療效分析

顏洪亮 熊嘉盛 丘波

骨折后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是臨床上常見的功能障礙。全球約有15%的成人受到骨關(guān)節(jié)炎的影響，在45歲以上的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為 12.5%［1］。55歲以上人群中，有膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀的患者占 25%，同時(shí)伴有功能受限的約占 10%，其中的1/4有嚴(yán)重功能障礙［2］。下肢是人體承重的部分，關(guān)節(jié)的功能障礙給患者日常工作、生活帶來(lái)了極大不便。目前，該病的康復(fù)療法主要集中在中醫(yī)方面，如電針推拿等。但此種方法周期長(zhǎng)，患者負(fù)擔(dān)重，安全問(wèn)題也有待解決，如電針的漏電觸電等［3］，因此在臨床應(yīng)用難以廣泛推廣。超聲作為在新世紀(jì)發(fā)展迅猛的醫(yī)療項(xiàng)目，其療效可靠、操作簡(jiǎn)便、安全系數(shù)高，深受臨床工作者認(rèn)可［4］。對(duì)肩周炎［5］等疾病有明顯的療效。但在治療關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的應(yīng)用較少，也沒(méi)有針對(duì)性研究［6］。因此，本研究主要探索低頻超聲康復(fù)療法治療下肢骨折后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年7月本院門診收治的52例下肢骨折后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各26例。實(shí)驗(yàn)組男16例，女10例；平均年齡(44.50±2.33)歲；平均病程(47.06±18.17)d。對(duì)照組男12例，女14例；平均年齡(45.48±2.05)歲，平均病程(46.35±20.05)d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～60歲下肢骨折術(shù)后或膝踝關(guān)節(jié)損傷所致膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙患者；②經(jīng)測(cè)評(píng)存在需治療的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，且主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均減小，測(cè)評(píng)時(shí)應(yīng)與健側(cè)的相應(yīng)關(guān)節(jié)測(cè)量進(jìn)行比較，以確認(rèn)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的確是由傷病所致。如果關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)度明顯減少、而關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度正常，提示患者可能為周圍神經(jīng)或肌肉損傷，從而導(dǎo)致的主動(dòng)肌肌力下降或肌腱斷裂，該類患者將不被納入本試驗(yàn)中。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特異性傳染病(如結(jié)核)、關(guān)節(jié)發(fā)生惡性病變患者；②急性炎性病變尚未得到有效控制者；③明顯精神疾患、無(wú)自主行為能力，不能配合完成治療者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤高血壓、糖尿病等慢性疾病尚未得到有效控制者。

1.2 方法 對(duì)照組采用推拿和電針結(jié)合的治療方法。局部推拿：①先以撫、推、揉、捏為主的輕手法來(lái)治療，方向?yàn)樾⊥戎聊N窩再到腹股溝。然后，以揉及揉捏的中度手法來(lái)放松下肢肌肉：股直肌、股外側(cè)肌、腘繩肌、小腿三頭肌及髂脛束。②從上下左右多方向推動(dòng)髕骨，每個(gè)方向進(jìn)行15次。③首先，固定大腿的下端，然后再進(jìn)行膝關(guān)節(jié)起始端外旋、終末端內(nèi)旋的分離牽引動(dòng)作，并維持10～15 s/次，每5次為1組。④分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)起始端外旋前向后滑動(dòng)、外旋后向前滑動(dòng)，終末端內(nèi)旋前向后滑動(dòng)、內(nèi)旋后前向滑動(dòng)，1次/s，每個(gè)方向持續(xù)1 min。⑤固定住大腿下端后，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的牽引動(dòng)作，每個(gè)方向持續(xù)5 min。⑥在膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行撫摸、扭捏手法 2 min后，所有手法都結(jié)束。電針治療：①患者取坐位或仰臥位使膝關(guān)節(jié)放松(必要時(shí)可墊小枕)，膝關(guān)節(jié)屈曲約 30°。②針灸的穴位取血海、梁丘、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、三陰交等，消毒后采用夾持針?lè)ǎ瑢⒁淮涡詿o(wú)菌針灸針刺入上述穴位中。③進(jìn)針至目標(biāo)深度后行小幅、高頻提插捻轉(zhuǎn)至得氣。④電針儀頻率調(diào)至100 Hz，脈沖疏密波，以能引起肌肉收縮且患者能忍受限度為最佳，留針20 min。⑤取針，拔出灸針后使用一次性棉簽壓迫針孔進(jìn)行止血。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲治療，具體方法為：將耦合劑均勻涂抹于患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍及超聲探頭處，緩慢移動(dòng)超聲探頭開始超聲治療，探頭大小依據(jù)患者的體型有針對(duì)性的確定，脈沖波與連續(xù)波可交替使用，治療劑量的強(qiáng)度范圍在0.5～2.0 W/cm2，15 min/次，1次/d，每周 5 d。兩組均治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 采用美國(guó)骨科學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)委員會(huì)推薦的中立位法評(píng)定，首先確定關(guān)節(jié)活動(dòng)的起點(diǎn)，即關(guān)節(jié)測(cè)量的開始位置(中立位)，設(shè)定關(guān)節(jié)的開始位置為0°。測(cè)量工具：準(zhǔn)備不同大小(長(zhǎng)度 7.5～40 cm)關(guān)節(jié)角度尺以兼顧不同患者的需要。①膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展；體位：俯臥位或側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)伸展，中立位為膝關(guān)節(jié)伸直 0°。中心：股骨外側(cè)髁。固定臂：股骨縱軸，移動(dòng)臂：腓骨頭與外踝連線。運(yùn)動(dòng)：屈曲，小腿及足靠向臀部的運(yùn)動(dòng)。伸展，屈曲相反性運(yùn)動(dòng)。正常值：屈曲 0～150°，過(guò)伸-5～-10°。②踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈；體位：坐位，踝關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)、外翻，中立位為小腿縱軸與足底平面垂直 90°。中心：腓骨縱軸線與第五跖骨軸線延長(zhǎng)線的交點(diǎn)。固定臂：腓骨縱軸。移動(dòng)臂：第五跖骨長(zhǎng)軸。運(yùn)動(dòng)：背伸，足尖從中立位向靠近小腿前側(cè)的方向運(yùn)動(dòng)；跖屈，與背伸相反性運(yùn)動(dòng)。正常值：背伸0～30°，跖屈0～50°。

1.3.2 VAS評(píng)分 在紙上畫出一條長(zhǎng)度為10 cm的線段，在線段上平均標(biāo)記出10個(gè)刻度，共11個(gè)數(shù)字，最左端為0，最右端為10，0表示無(wú)痛，10表示難以忍受的最嚴(yán)重程度的疼痛。請(qǐng)患者將自己目前的疼痛程度在線段上明確的標(biāo)出。

1.3.3 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)量表從跛行、疼痛、支撐、交鎖、腫脹、爬樓梯、不穩(wěn)定及下蹲等8個(gè)方面進(jìn)行打分，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較治療前，兩組VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分(5.16±1.01) 分，Lysholm評(píng)分(62.38±11.50) 分；對(duì)照組VAS評(píng)分(5.70±1.26)分，Lysholm評(píng)分(54.70±12.63)分，兩組VAS評(píng)分均較治療前降低且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分均較治療前升高且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，踝關(guān)節(jié)跖屈角度、背伸角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，踝關(guān)節(jié)跖屈角度、背伸角度分別為(79.18±12.93)、(35.7±3.65)、(16.50±3.61)°，對(duì)照組分別為(69.80±10.79)、(30.20±3.27)、(11.32±3.75)°，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，踝關(guān)節(jié)跖屈角度、背伸角度均較治療前升高且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較(，分)

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(，°)

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(，°)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大且結(jié)構(gòu)復(fù)雜的關(guān)節(jié)，負(fù)責(zé)人體的運(yùn)動(dòng)和絕大部分承重。下肢骨折通過(guò)手術(shù)治療雖然可以有效的促進(jìn)骨折愈合，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)往往需要比較漫長(zhǎng)的時(shí)間，使得患者術(shù)后常常伴有膝關(guān)節(jié)僵硬等不良并發(fā)癥［7］。這常常是由下肢關(guān)節(jié)軟組織創(chuàng)傷［8］及術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)引起的［9］。下肢關(guān)節(jié)長(zhǎng)久制動(dòng)及炎性滲出后，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)或其周邊的軟組織粘連，并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬［10］。嚴(yán)重影響了患者的工作生活。

臨床上關(guān)節(jié)活動(dòng)受限早期主要應(yīng)用電針復(fù)合其他手段進(jìn)行治療，確實(shí)可減少疼痛和局部水腫，加速組織愈合［11］。但電針是有創(chuàng)治療，部分患者難以接受，而且電針復(fù)合其他手段治療周期長(zhǎng)，給患者增加了經(jīng)濟(jì)和心理上的負(fù)擔(dān)。進(jìn)入二十一世紀(jì)，繼超聲碎石之后，該領(lǐng)域又陸續(xù)派生出超聲霧化療法、超聲腦血管消融、超聲外科及超聲溫?zé)岑煼ǖ榷喾N治療方式。臨床實(shí)踐證明，超聲可緩解組織炎性反應(yīng)，也有用于治療組織急性損傷的案例，如踝關(guān)節(jié)扭傷［12］。基于電針的缺點(diǎn)和查證數(shù)據(jù)庫(kù)后發(fā)現(xiàn)尚未有同類研究考慮，低頻超聲治療下肢骨折后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限可為臨床治療新的思路方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

大量研究表明，損傷后膝關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重粘連及攣縮是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬的常見原因。超聲作為一種波，其機(jī)械作用表現(xiàn)在：介質(zhì)中傳播時(shí)可升高膠原酶的生物活性，加速膠原纖維的分解代謝，破壞了膠原纖維的異常交聯(lián)，使粘連、攣縮的纖維快速的吸收和消散。同時(shí)還可以對(duì)組織產(chǎn)生伸張和壓縮的有利作用，使瘢痕組織逐漸軟化并松解。因此，超聲作用于僵硬的關(guān)節(jié)后，可以從微觀上破壞組織僵硬粘連的病理學(xué)基礎(chǔ)，解除粘連、攣縮的瘢痕組織對(duì)關(guān)節(jié)的異常束縛［13］。

在本研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療一段時(shí)間后，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況都有一定改善。但整體而言，實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)功能的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。這表明，常規(guī)傳統(tǒng)電針聯(lián)合推拿方法治療下肢骨折后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限治療效果有一定的局限性。而超聲再配合電針推拿可以更好的改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況。在如今治療骨折已經(jīng)不是問(wèn)題的醫(yī)療環(huán)境下，低頻超聲可作為一種新的方法治療骨折后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。未來(lái)還需研究人員等專業(yè)人士挖掘出更多的新治療方法，共同促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患者的康復(fù)。