急性非ST段抬高型心肌梗死患者D-二聚體與GRACE評分和冠脈病變程度的關系

楊世映 閭廣成

冠脈綜合征作為一種較為常見的臨床綜合征，可分為不穩定型心絞痛、心源性猝死、非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死，其中急性非ST段抬高型心肌梗死為最嚴重的一種分型［1］。根據相關資料顯示，目前急性心肌梗死已經成為我國公共衛生問題，且在國外的發病率也較高，呈現為年輕化趨勢［2］。GRACE評分作為該疾病臨床上重要的危險性評估方法，D-二聚體則能夠對該疾病診斷及預后起到一定預測作用。冠脈造影目前已經成為冠脈病變程度評定的“金標準”，因此臨床診斷中主要通過該方法充分了解患者病變范圍及狹窄程度，因此探討三者之間的相關性對臨床治療具有重要意義。本次研究旨在探討D-二聚體、GRACE評分、冠脈病變程度之間的關聯性。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月～2019年12月本院收治的65例急性非ST段抬高型心肌梗死患者為研究組，其中男51例，女14例；年齡39～74歲，平均年齡(58.61±6.49)歲。另選取同期55例冠脈造影陰性(冠脈狹窄程度≤25%)患者為對照組，其中男36例，女19例；年齡40～76歲，平均年齡(59.20±6.48)歲。納入標準：①經檢查，研究組患者均確診為急性非ST段抬高型心肌梗死；②簽署知情同意書；③經本院倫理委員會批準。排除標準：①由冠脈痙攣所引發的急性心肌梗死；②有多種因素共同引發的心肌壞死標志物升高；③確診為主動脈夾層，或者肺栓塞，或者下肢靜脈血栓。

1.2 方法

1.2.1 采集標本 所有患者均接受常規靜脈血采集(1.8 ml)，并置于專用真空管內行抗凝處理，再送入實驗室檢測。

1.2.2 標本檢測 通過血凝儀(德國)與酶聯免疫吸附測定法(ELISA)檢測所有患者體內D-二聚體水平，并加以記錄。

1.2.3 GRACE評分與危險分層 根據GRACE評分相關標準計算并統計所有患者總評分，并根據評分分為：低危組(＜109分)、中危組(109～140分)、高危組(＞140分)。

1.2.4 冠脈造影 通過Judkins法對所有患者行多體位造影，由本院經驗豐富的醫師對各分支狹窄程度進行評估。統計血管直徑狹窄程度≥50%病變累積的冠脈支數，其中左主干病變按照雙支病變進行計算。Gensini冠脈狹窄程度評分：將病變血管分為左主干、左前降支、回旋支和右冠脈；對每支血管病變程度進行定量評定：狹窄≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，100%計32分；不同節段冠脈乘以相應系數：左主干病變×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠段×1；第一對角支×1；第二對角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠段和后降支均×1，后側支×0.5；右冠近、中、遠段和后降支均×1；每例患者的狹窄程度積分與相應系數的乘積之和就是該患者的Gensini積分［3］。

1.3 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；相關性采用Pearson相關分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GRACE評分不同組別冠脈病變支數比較 經統計，研究組冠脈造影結果中單支血管病變10例，雙支血管病變25例，三支血管病變30例。按照GRACE評分標準分為低危組(5例)，中危組(21例)，高危組(39例)。相較于低危組與中危組，高危組單支血管病變占比更低，三支血管病變占比更高，差異有統計學意義(P＜0.05)；低危組與中危組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。三組雙支血管病變比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。相關性分析結果顯示，GRACE評分與冠脈病變支數呈正相關性(r=0.429，P=0.001＜0.05)。見表1。

表1 三組冠脈病變支數比較［n(%)］

2.2 GRACE評分不同組別Gensini積分比較 高危組Gensini積分高于低危組，差異有統計學比較(t=8.052，P=0.001＜0.05)；高危組Gensini積分高于中危組，差異有統計學意義(t=11.629，P=0.001＜0.05)；中危組與低危組Gensini積分比較，差異無統計學意義(t=2.013，P=0.055＞0.05)。相關性分析結果顯示，GRACE評分與Gensini積分呈正相關性(r=0.261，P=0.001＜0.05)。見表2。

表2 GRACE評分不同組別與Gensini積分比較(，分)

表2 GRACE評分不同組別與Gensini積分比較(，分)

注：與高危組比較，aP＜0.05；與低危組比較，bP＞0.05

2.3 兩組D-二聚體水平與Gensini積分比較 研究組D-二聚體與Gensini積分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組相關性分析結果顯示，研究組D-二聚體與Gensini積分之間具有明顯相關性(r=0.618，P=0.001＜0.05)，對照組D-二聚體與Gensini積分之間無明顯相關性(r=0.106，P=0.594＞0.05)。見表3。

表3 兩組D-二聚體水平與Gensini積分比較()

表3 兩組D-二聚體水平與Gensini積分比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死病理基礎為冠脈斑塊損傷所導致的急性閉塞性血栓，根據相關研究結果顯示，該疾病患者冠脈內通常存在紅色血栓，其中存在大量纖維蛋白，而急性ST段抬高型心肌梗死患者則以白色血栓為主［4，5］。由于兩種疾病病理學形態與心電圖改變情況存在較為明顯的差異性，因此臨床治療方法也存在差異性［6］。GRACE以臨床中總結的危險因素作為參考依據，其危險評分已經成為全球范圍內危險分層的重要參考依據，同時還可為臨床個體化治療提供指導［7］。該評分內容主要包括心肌損傷標志物升高、收縮壓水平、心電圖ST段改變、年齡、心臟驟停、心率、Killip分級、血肌酐濃度，由于危險分層與預后的影響因素較多，因此應當以綜合性評分為主，以便為疾病預后提供更有價值的參考依據［8］。

D-二聚體本質上屬于交聯纖維蛋白特異性降解產物，能夠準確反映患者體內纖維蛋白形成與溶解，目前臨床上多用于纖溶亢進與高凝情況的反映［9］。隨著研究的不斷深入，由于該指標對于急性非ST段抬高型心肌梗死的診斷價值較高，近些年來逐漸開始受到重視。根據相關研究結果顯示，D-二聚體能夠準確反映冠心病進展情況與冠脈病變嚴重程度，但該指標與冠脈病變狹窄程度之間的相關性研究較少，因此可作為重點研究方向［10，11］。在本次研究中，相較于對照組，研究組D-二聚體與Gensini積分均更高，差異有統計學意義(P＜0.05)；研究組D-二聚體與Gensini積分之間具有明顯相關性。說明D-二聚體水平變化與急性非ST段抬高型心肌梗死之間具有明顯相關性，在臨床診斷中可作為評估患者病變嚴重程度的重要指標，對于臨床治療方案的制定具有指導作用。

在本次研究中，較于低危組與中危組，高危組單支血管病變占比更低，三支血管病變占比更高，差異有統計學意義(P＜0.05)；相關性分析結果顯示，GRACE評分與冠脈病變支數呈正相關性。說明GRACE評分能夠作為急性非ST段抬高型心肌梗死病情嚴重程度的評估指標，對于臨床治療也具有指導作用。在本次研究中，相較于低危組，高危組Gensini積分明顯更高，差異有統計學意義(P＜0.05)；相較于中危組，高危組Gensini積分明顯更高，差異有統計學意義(P＜0.05)；GRACE評分與Gensini積分呈正相關性。說明GRACE評分與Gensini積分也具有明顯相關性，均能夠作為冠脈病變程度的評估指標，為臨床治療提供相應參考。

綜上所述，在急性非ST段抬高型心肌梗死中，D-二聚體與冠脈病變程度呈正相關性，D-二聚體與GRACE評分能夠評估冠脈病變程度，但由于本次研究樣本容量與多種因素的影響，實際結果可能仍然存在一定偏差，再加上缺損心臟不良事件的隨訪結果，僅按照GRACE評分相關標準進行分組，未能充分體現該評分對于疾病預后的預測作用，因此存在一定局限性，但仍然可用于相關研究者進行參考。