免疫吸附治療難治性類風濕關節炎的臨床研究

顧靜

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以累及鄰近關節為主的炎癥性、多系統免疫性疾病，目前醫學界就類風濕關節炎的發病機制尚未達成統一共識。隨著醫學技術的進步和發展，臨床治療類風濕關節炎的藥物種類日益增多，但在實際應用中受藥物副作用因素影響，療效有限，其中接受1種或2種抗風濕病藥物治療半年后病情仍無變化，或合并結核、感染、多臟器功能衰竭、間質性肺炎而無法耐受藥物治療的病例被稱作難治性類風濕關節炎。當前采用免疫吸附療法治療難治性類風濕關節炎能夠有效緩解患者臨床癥狀，毒副反應輕微。為了探討更加高效、合理的治療方案，本文就免疫吸附治療難治性類風濕關節炎的臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2017年3月～2019年3月收治的42例難治性類風濕關節炎患者作為研究對象。納入標準：①符合類風濕關節炎的診斷標準［1］；②合并結核、感染、肝功能不全、腎功能不全、心功能不全或使用單個或兩種聯用的抗風濕病藥物連續治療半年后仍無應答；③患者同意配合研究。排除標準：①妊娠及哺乳期女性；②藥物過敏；③消化性潰瘍史；④消化道出血；⑤合并其他免疫系統疾??；⑥精神??；⑦腫瘤；⑧凝血功能障礙?；颊咧心?4例，女28例；年齡31～57歲，平均年齡(40.21±6.38)歲；病程3～11年，平均病程(6.58±1.48)年。患者均獲知情權。

1.2 方法 患者入院后均接受常規治療，予以患者阿倫膦酸鈉片［萬特制藥(海南)有限公司］治療，70 mg/周，口服；甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司)，初始劑量10 mg/周，2周內調至15 mg/周；青霉胺片(上海信誼藥廠有限公司)，初始劑量0.125 g/d，可增加0.125 g/周，最高不超過0.375 g/d。在此基礎上，采用免疫吸附療法治療，借助人工肝分子吸附再循環系統，利用體外循環法分離血漿，經免疫吸附分離血漿，再采用血漿成分吸附器高選擇性吸附血漿內的免疫復合物和類風濕因子，去除病理成分后再將血液回輸至循環內，每人每次吸附血漿3000～5000 ml，治療間隔時間7 d，間隙期予以患者醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207)30 mg，口服，1次/d，癥狀得到控制后減小用藥量，維持劑量10 mg/d，逐漸使用非甾體類藥物治療。免疫吸附治療2次。

1.3 觀察指標及判定標準 ①統計治療前后的腫脹關節數、晨僵時間。采用視覺模擬評分法(VAS)評價治療前后患者的疼痛情況，滿分10分，得分越高表明疼痛感越劇烈；采用28個關節腫痛活動度(DAS28)評分評價治療前后患者的關節活動度，DAS28=壓痛關節數×0.56+腫脹關節數×0.28+In(ESR)×1.08×0.7+0.16，關節包括雙肘、雙肩、雙手掌指關節、雙腕、雙膝關節、雙手近端指間關節，疾病活動度高：DAS28評分＞5.1分；中度活動：3.2分＜DAS28評分≤5.1分；疾病活動度低：DAS28評分≤3.2分［2］。②治療前后患者空腹經肘靜脈采血，測定患者的血清CRP、B、ESR、IgA、IgM、IgG，由上海酶聯生物公司提供檢測試劑。③療效：統計治療后達到美國風濕病學學會(ACR20/50/70)推薦的核心標準的比例，ACR 20標準如下，即患者的壓痛關節數、腫脹關節數均＞20%，且下述五項指標中不少于三項獲取了＞20%的改善，a.ESR或CRP；b.患者健康評定量表(HAQ)；c.醫生評估疾病總體狀況VAS；d.患者評估疾病總體狀況VAS；e.疼痛評估。ACR50、ACR70的評價方法同ACR20，定義為至少獲得了＞50%、70%的改善［3］。④不良反應包括輸液反應，口腔潰瘍，肝功能異常。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 治療后，患者的腫脹關節數少于治療前，VAS評分低于治療前，晨僵時間短于治療前，DAS28評分低于治療前，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 生化指標 治療后，患者的B、ESR、CRP、IgA、IgM、IgG低于治療前，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 42例患者治療前后臨床指標比較()

表1 42例患者治療前后臨床指標比較()

注：與治療前比較，aP＜0.05

表2 42例患者治療前后生化指標比較()

表2 42例患者治療前后生化指標比較()

注：與治療前比較，aP＜0.05

2.3 療效 治療后，ACR 20為38例(90.48%)，ACR 50為29例(69.05%)，ACR 70為16例(38.10%)。

2.4 不良反應發生情況 患者不良反應發生率為4.76%(2/42)，其中1例輸液反應，1例口腔潰瘍，無肝功能異常發生。

3 討論

臨床中類風濕關節炎發生與患者個體細胞及體液免疫功能紊亂關聯密切，患者主要表現為局部關節紅腫、僵硬、疼痛等癥狀，可累及雙腕、雙肘等多個關節，導致患者出現不同程度運動障礙情況，部分重癥患者可累及心、肝、腎等重要組織器官，甚至造成截癱，因此有必要研究治療患者的有效方法，控制病情進展［4，5］?，F階段，使用抗類風濕病藥物治療患者是常用的手段，但疾病緩解效果欠佳。臨床中采用免疫吸附療法治療患者可緩解患者病情，降低疾病活動狀態，明顯改善患者晨僵、關節腫痛、疼痛癥狀，對臨床治療類風濕關節炎具有重要意義［6，7］。

結合本次實踐結果發現，治療后，患者的腫脹關節數少于治療前，VAS評分低于治療前，晨僵時間短于治療前，DAS28評分低于治療前，差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示應用免疫吸附療法治療患者可顯著改善臨床體征及癥狀，減輕患者病情。研究后發現，難治性類風濕關節炎患者的機體中廣泛分布著大量類風濕因子等抗體、細胞因子、酮的化合物等免疫炎癥相關的致病因子。而免疫吸附療法可通過雙重血漿置換，吸附難治性類風濕關節炎患者血清中的炎癥介質，清除血清炎癥因子。且免疫吸附治療具有高度的選擇性和特異性，通過使用聚丙烯樹脂做成的吸附柱，利用苯丙氨，能夠在疏水親和力的作用下有效吸附免疫球蛋白，對類風濕因子具有良好的選擇性，有效控制患者免疫炎癥，減輕患者的體征及癥狀，患者反映較好。本文中治療后患者的IgG、IgM、IgA、CRP、B、ESR低于治療前，差異具有統計學意義(P＜0.05)，說明采用免疫吸附療法治療患者可有效降低炎癥因子水平，促進相關生化指標水平恢復。患者經過治療后，ACR 70為38.10%，ACR 50為69.05%，ACR 20為90.48%，表明大多數患者經過免疫吸附治療后病情均有所好轉，療效明顯。分析后可知，免疫吸附治療的關鍵在于利用血漿成分吸附器具有的高度特異、選擇特性，在物質間具有的物理、化學親和性結合作用下，在吸附器的聚乙烯乙醇膜表層配置凝膠，并在凝膠上固定苯丙氨酸、色氨酸，從而有效吸附血漿內的致病物質，具有生化指標降幅明顯、起效快、無副作用的優點，在多種免疫性疾病的治療中均獲得了滿意效果。

采用免疫吸附療法治療患者能夠有效降低ESR、CRP水平，降低VAS評分、腫脹關節數和DAS 28評分，有效緩解患者病情，全部患者在治療過程中均未見嚴重不良反應發生，及時對癥處理后，未影響患者免疫吸附治療，可有效保障治療安全性。本文中患者在治療期間未見嚴重不良反應發生，僅發生口腔潰瘍1例，輸液反應1例，發生率為4.76%，安全性可靠。研究后發現，免疫吸附作為一種物理療法，在治療期間并不會破壞血細胞，引發白蛋白等有益成分丟失，避免了補液操作，安全性較高。此外需要注意的一點是，在免疫吸附治療過程中使用的血漿成分吸附器、分離器、導管等用品應避免重復使用，防控血源傳染病傳播。但這也增加了免疫吸附治療的價格，加重了患者的醫療負擔，因此在臨床中還應結合患者具體病情、家庭情況合理選擇治療方案。對于接受免疫吸附治療的難治性類風濕關節炎患者宜做好血壓、肝素化監測，及時調整吸附機治療參數，還應注重安撫患者緊張、焦慮情緒，促使患者配合治療。

綜上所述，給予難治性類風濕關節炎患者免疫吸附治療能夠有效調節生化指標水平，改善關節疼痛、晨僵、腫脹癥狀，降低疾病活動度，減輕患者病情，應用效果明顯，安全性可靠，具有重要的臨床應用價值。