兒童急性淋巴細胞性白血病化療期間感染及膿毒癥的臨床研究

王艷 王萍 李惠麗

隨著當前生活環境以及生存習慣的不斷變化，兒童急性淋巴細胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia of childhood)作為臨床最為常見的惡性疾病其發病率居高不下［1］。研究表明，急性淋巴細胞性白血病發病率占兒童白血病發病率的80%左右［2］。隨著醫療技術的不斷發展，其治愈率日益增高，可達到82%左右，但是仍有接近20%的患兒因為各種化療引發的并發癥等發生死亡［3］。化療期間發生的感染，尤其是膿毒癥感染是其中最主要的致死原因。因此分析此兩種途徑的臨床情況，為后續化療治療過程中發生相關病癥奠定了良好的基礎［4］。本文詳細分析了患兒的感染、膿毒癥發生率以及相關的病原學分析情況，具體分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自惠州市中心人民醫院2017年10月～2019年10月收治的28例需要進行化療的急性淋巴細胞性白血病患兒，其中男15例，年齡1～15歲，平均年齡(5.75±1.18)歲，病情程度：高危急性淋巴細胞性白血病5例、標危急性淋巴細胞性白血病10例；女13例，年齡1～14歲，平均年齡(5.88±1.22)歲，病情程度：高危急性淋巴細胞性白血病4例、標危急性淋巴細胞性白血病9例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①按照《血液病診斷及療效標準》［5］以及《諸福棠實用兒科學》［6］中相關標準，經病理等確診為兒童急性淋巴細胞性白血病；②患兒化療期間經病原學檢驗等確定發生感染以及膿毒癥；③家屬知情同意試驗過程及風險，自愿簽署知情同意書。排除標準：①存在其他疾病引起的感染癥狀；②患兒臨床資料不完整。

1.3 研究方法 分析整理兩組患兒臨床數據，分別從感染情況，治療方案等方面重點分析。

1.3.1 感染判定標準 患兒感染診斷主要依據實驗室檢查結果提示是否出現感染或病原學檢查培養出病原菌，且結合相關的臨床癥狀、患兒體征表現做判定。

1.3.2 膿毒癥診斷標準 患兒膿毒癥診斷參考《中華兒科雜志》［7］編輯委員會制定的兒童急性淋巴細胞白血病診療建議進行判定，需符合以下指標中的至少2項：①體溫在36～38℃；②心率＞90次/min；③呼吸頻次＞ 20次/min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜4.256 kPa；④白細胞計數在4～12×109/L，或檢測表明成熟粒細胞＜90%；⑤中性粒細胞缺乏，其絕對計數＜0.5×109/L，或者嚴重粒細胞缺乏，粒細胞絕對計數＜0.1×109/L；⑥患兒發熱：腋下溫度＞38.5℃或腋下溫度＞38.0℃維持在1 h以上。

1.3.3 治療方案分析 兒童急性淋巴細胞性白血病患兒依據S CC LG-2016廣東方案，主要治療方案分為誘導緩解治療、鞏固治療、再誘導治療及維持治療。具體治療方案如下：①誘導緩解治療：LR：VDLD2(DNR×2)+CAM；IR：B：VDLD4(DNR×4)+CAM+L×2，T：VDLD4+CTX+CAM+L×2；HR：B：VDLD4(DNR×4)+CAM×2，T：VDLD4+CTX+CAM×2；②鞏固治療：LR：HD-MTX 2 g/m2或者MTX 100～300 mg/m2+VCR×5；IR：HD-MTX5 g/m2×4；HR：(HR-1’、HR-2’、HR-3’)×2；③再誘導治療：LR：VDLD3(DOX×3)+CAM或者VDLD3(DOX×3+MTX100～300 mg/m2+VCR×5；IR：CAM+L；HR：CAM；④維持治療：LR、IR、HR：6-MP/MTX+VD；⑤總療程，LR：男女均為2年；IR：男2.5年，女2年；HR：男女均為2.5年。

1.4 觀察指標 比較高危和標危急性淋巴細胞性白血病患兒感染以及膿毒癥的發生情況，并進行病原學分析。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高危和標危急性淋巴細胞性白血病患兒化療期間感染以及膿毒癥的發生情況比較 28例患兒共接受化療255次，其中9例高危急性淋巴細胞性白血病患兒接受化療89次，19例標危急性淋巴細胞性白血病患兒接受化療166次。高危急性淋巴細胞性白血病患兒發生感染45次，感染率為50.56%；標危急性淋巴細胞性白血病患兒發生感染39次，感染率為23.49%；高危急性淋巴細胞性白血病患兒的感染發生率高于標危急性淋巴細胞性白血病患兒，差異具有統計學意義(P＜0.05)。28例患兒接受的255次化療中有19例患兒發生膿毒癥，發生膿毒癥共36次，膿毒癥發生率為14.12%(36/255)，高危急性淋巴細胞性白血病患兒的膿毒癥發生率19.10%(17/89)與標危急性淋巴細胞性白血病患兒的11.45%(19/166)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 高危和標危急性淋巴細胞性白血病患兒化療期間感染以及膿毒癥的發生情況比較(%)

2.2 血培養的病原學分析 發生36次膿毒癥共進行了26次血培養，檢出率為23.08%(6/26)，其中革蘭陰性菌檢出率為66.67%(4/6)；革蘭陽性菌檢出率為33.33%(2/6)。見表2。

表2 患兒血培養的病原學分析 (n，%)

3 討論

兒童急性淋巴細胞性白血病，作為最常見的兒童腫瘤性疾病，它是指前體B，T或者成熟B淋巴細胞，發生克隆性異常增殖，所導致的惡性疾病，兒童急性淋巴細胞性白血病患兒長期粒缺，免疫系統功能不足，很容易受到細菌的侵襲，臨床抗細菌的任務較為艱巨，研究兒童急性淋巴細胞性白血病化療期間的感染情況以及膿毒癥病發情況對知道臨床治療意義重大［8，9］。研究表明，可能導致發生兒童白血病的因素包括遺傳、環境、病毒感染、免疫缺陷等諸多因素，但針對個體研究無法準確確認其發病因素。化療作為兒童急性淋巴細胞性白血病患兒最常見的治療方法，目前在臨床上已經得到廣泛的認可及推廣，目前已經形成基本的治療方案，隨著現在醫療水平的不斷提升，兒童急性淋巴細胞性白血病患兒使用化療等治療方式可以顯著提升生存率，但是在臨床治療中仍存在感染發生率較高等問題，化療藥物會使患兒產生骨髓抑制、中性粒細胞減少等癥狀，顯著增高了患兒在化療期間感染的發生率，嚴重的甚至造成患兒的死亡，因此深入研究兒童急性淋巴細胞性白血病治療中感染的發生原因，特別是探討膿毒癥發生類型，有針對的給予預防，對于進一步提高兒童急性淋巴細胞性白血病治療成功率具有十分重要的臨床價值。

從本文研究結果可見：28例患兒共接受化療255次化療，其中9例高危急性淋巴細胞性白血病患兒接受化療89次，19例標危急性淋巴細胞性白血病患兒接受化療166次。高危急性淋巴細胞性白血病患兒中發生感染45次，感染率為50.56%；標危急性淋巴細胞性白血病患兒中發生感染39次，感染率為23.49%，高危急性淋巴細胞性白血病患兒的感染發生率高于標危急性淋巴細胞性白血病患兒，差異具有統計學意義(P＜0.05)。28例患兒接受的255次化療中有19例患兒發生膿毒癥，發生膿毒癥共36次，膿毒癥發生率為14.12%(36/255)，高危急性淋巴細胞性白血病換這中膿毒癥發生率為19.10%(17/89)與標危急性淋巴細胞性白血病患兒的11.45%(19/166)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。這可能與高強度化療藥物增加感染發生率有關，化療藥物對患兒的呼吸道、口腔黏膜均會產生一定的損傷作用，破壞患兒的機體防御屏障，使細菌病毒更易于侵入機體，引發患兒感染的發生。臨床研究發現，合并膿毒癥的患兒住院治療時間更長，進而影響化療效果。分析認為，高危急性淋巴細胞性白血病總療程的膿毒癥發病率之所以顯著高于標危急性淋巴細胞性白血病總療程的膿毒癥發病率的原因可能與患兒身體狀況更差有關，對環境因素的抵抗能力更差，因此對于醫護人員在治療護理中應注重治療護理環境的控制，降低患兒出現嚴重感染的發生率。

分析膿毒癥發病病理的病原學情況，發生36次膿毒癥共進行了26次血培養，陽性檢出率為23.08%(6/26)，其中革蘭氏陰性菌陽性率為66.67%(4/6)；革蘭氏陽性菌陽性率為33.33%(2/6)。其中肺炎克雷伯桿菌更為多見。臨床可通過相關的細胞學檢測、骨髓象檢查以及免疫分型等確定發病情況［10-12］。當前主要的治療方法是化療和骨髓移植術，其中又以化療為主要方法［13］。初始階段由于疾病本身導致機體免疫功能低下及化療后繼發免疫功能低下，是導致感染及治療失敗的主要因素［14］，而感染后發生膿毒癥甚至膿毒性休克是導致死亡的最重要原因之一［15］。因此對相關的發病因素進行有效分析至關重要。在臨床治療中有針對性進行細菌檢測，給予有針對性抗生素治療，可有效提高感染治療。

綜上所述，高危急性淋巴細胞性白血病患兒更容易發生感染以及膿毒癥感染，感染菌類主要為革蘭氏陰性菌。因此在患兒化療過程中要注意盡量預防感染，尤其是對于高危群體需要更加注意。