本院2016～2018年老年患者合并應用抗抑郁藥情況探討分析

梁惠瑩

老年人機體各項功能減退，因合并多種病癥用藥等因素影響，患精神病癥的概率較高，存在慢性病癥的老年患者極易伴有焦慮、精神分裂、抑郁等精神病癥，由于各種不適表現而入院就診于各科室，但并未就診于精神病專科，導致老年精神病征的漏診及誤診率均較高［1］。缺乏精神專科醫師可能導致老年患者不正確應用精神類藥品的出現，藥物不良反應的發生與不適當的處方、藥物的相互作用等息息相關［2］。目前藥學門診尚未真正發展起來，藥學門診的藥物監護作用并未發揮出來，藥師仍以配藥作為主要工作，逐步開展以重視患者、以患者為中心的規范化藥學監護已成為待以解決的首要問題［3，4］。本院通過藥物銷售數據，探討分析老年患者合并應用抗抑郁藥品的情況，評估老年患者合并應用抗抑郁藥物，綜合分析老年人綜合應用抗抑郁藥應注意藥物監護，開展藥學門診，為老年患者安全用藥的提供保障，現探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院醫療管理信息系統(HIS)提取本院2016～2018年抗抑郁藥的消耗記錄，包括藥品名稱、規格、藥品價格、藥品編碼、用藥量、銷售金額等信息。隨機選取本院收治的非精神、行為障礙但合并應用精神類藥品的老年患者處方。

1.2 方法 采用Excel軟件統計本院抗抑郁藥應用情況。通過世界衛生組織推薦的限定日劑量 (defined daily dose，DDD)及銷售金額作為計量單位進行分析。DDD參照藥品說明書并結合臨床用藥習慣確定。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=總用藥量 (g或mg)/DDD，能反映不同年度的用藥結構及動態，DDDs大，表示臨床對該藥的選擇傾向性大。限定日費用(daily dose cost，DDC)=某藥年銷售金額/DDDs，表示藥品價格水平，代表患者使用該藥的平均日費用，DDC越大，說明患者的經濟負擔越重。

2 結果

2.1 2016～2018年本院抗抑郁藥用藥金額情況 2016～2018年本院主要使用了8個品種的口服抗抑郁藥，用藥品種穩定。銷售總金額由2016年的4069706.7下降到了2017年的3611151.3，主要是216年11月醫院實行藥品零差價，銷售金額價額下降受其因素影響，但2018年又持續下降到了3451027.4。見表1。

2.2 2016～2018年各種抗抑郁藥DDDs及DDC情況2016～2018年，本院抗抑郁藥的銷售金額呈逐年下降的趨勢，其中，SSRIs的草酸艾司西酞普蘭片、鹽酸舍曲林片、氫溴酸西酞普蘭片等銷售金額逐年下降，帕羅西汀片、鹽酸度洛西汀膠囊、阿米替林片銷售金額甚至在2017年出現負增長，但在2018年均有所上升。鹽酸文拉法辛緩釋片，2016及2017年其年銷售金額均居首位。受藥品零差價影響，DDC略有下降，表明藥品價格穩定之余略有下降，鹽酸度洛西汀腸溶膠囊、草酸艾司西酞普蘭片、鹽酸舍曲林片三種藥位居前三，患者所花費藥物費用最大。見表2。

表1 2016～2018年本院抗抑郁藥用藥金額情況(%)

續表1

表2 2016～2018年各種抗抑郁藥DDDs及DDC情況

3 討論

聯合應用藥能增強藥物治療效果，但同時也增大了出現潛在藥物相互作用及不良反應的概率［5］。因此，在臨床用藥時，對于聯合應用多種藥品的患者應重視藥物相互作用潛在的風險，醫師應及時對復診患者用藥進行藥物監護，使患者合理安全用藥［6］。

抗抑郁藥聯合其它科用藥情況探討。從隨機抽取老年人的處方中，抗抑郁藥品在非精神科應用的相關病癥概括主要以消化系統病癥和心腦血管病癥為主，如胃腸病、高血壓及冠心病等［7］。因此，合并應用抗抑郁藥的藥品主要是消化性潰瘍藥、降壓藥和調血脂藥等。相關研究顯示，大多數為CYP450介導的藥物代謝間的相互作用。調查發現存在老年患者合并應用阿托伐他汀+舍曲林的情況，阿托伐他汀屬于肝藥酶CYP3A4底物，舍曲林可對CYP3A4酶產生抑制，進而影響阿托伐他汀代謝，提升他汀類藥品的血藥濃度，可使患者出現肝損害、肌毒性等，抗抑郁藥何用洛伐他汀、辛伐他汀也可出現藥物相互作用，除此之外，降糖藥聯用部分抗抑郁藥還可使患者血糖出現變化，這與藥物和不同受體的親和力有關［8，9］。另外，還有老年患者合并應用普萘洛爾+舍曲林的情況和美托洛爾+帕羅西汀的情況，老年人合并應用抗抑郁藥品的情況多存在混合處方，即患者患有慢性病，又就診心理或神經內科門診。SSRIs藥品主要對肝藥酶CYP2D6(如帕羅西汀、氟西汀和舍曲林等)起抑制作用［10］。美托洛爾和普萘洛爾都屬于β 受體阻斷劑，是CYP2D6作用的底物，能對肝藥酶CYP2D6起抑制作用的藥品可影響其血藥濃度，因此，β 受體阻斷劑聯合SSRIs藥品時可減少普萘洛爾、美托洛爾的代謝，提升其血藥濃度，增強β 受體的阻滯作用，使患者出現惡心嘔吐、疲倦等不良反應，情況嚴重的患者還可能出現心搏停止、心動過緩等癥狀［11］。

抗抑郁藥物分類使用探討。三環類抗抑郁藥(TCAs)屬于臨床最早應用的抗抑郁藥，主要包含馬普替林、阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明等，治療老年抑郁及重度老年抑郁效果良好［12］。但也存在多種不良反應，如阻斷α1受體，導致心臟毒性、直立性低血壓等；阻斷I型毒蕈堿受體，導致認知缺陷、口干、尿潴留、視力模糊和口干等，除此之外，還能阻斷組胺受體，導致體重增加和困倦感［13］。因此，在應用三環類藥品時應監測患者心電圖及肝腎功能指標水平，三環類藥物在我院應用較少，也可能從減免患者相關費用著想。SSRIs類藥品主要包含舍曲林、帕羅西汀、氟西汀等，此類藥品所導致的不良反應較輕，具有較高的耐受性及安全性，是臨床首選抗抑郁藥，同時，SSRIs類藥品無TCAs所導致的心血管及抗膽堿等不良反應。帕羅西汀和舍曲林易使患者出現嗜睡、口干、腹瀉等，氟西汀易導致頭痛、焦慮等不良反應。但應用SSRIs類藥品不僅能導致藥源性帕金森綜合征，還可使特發性帕金森綜合征運動障礙進一步加重，同時還能對肝細胞色素P450酶產生影響，因此，應注意與此類藥品聯用的藥物［14］。5-HT與NE再攝取抑制劑(SNRIs)類藥品主要包含度洛西汀、文拉法辛和米那普侖等，高劑量應用此類藥品時其藥效比SSRIs更明顯，SNRIs主要阻斷5-HT3、5-HT2受體，避免對性功能產生影響，同時還能減輕胃腸反應，因此，此類藥品更適用于男性患者。此外，本研究結果顯示，2016～2018年，本院抗抑郁藥的銷售金額呈逐年下降的趨勢，其原因可能為：①藥品實行零差價，社會保障功能不斷完善，藥品價格逐漸下降，減少了患者的用藥費用。②醫療水平不斷提升，藥品藥效進一步增強。③隨社會發展，患者對自身病情有了更多了解，用藥依從性較好，確保了治療效果，病情得到有效控制，藥品應用量降低。文拉法辛、氫溴酸西酞普蘭片等銷售金額與用藥頻度同步，社會與經濟效益一致。

藥學門診開展。老年患者合并應用抗抑郁藥品的使用情況，發現老年患者多存在多病種混合使用抗抑郁藥的情況，老年患者對藥品信息了解不對稱，但慢性病患者又難以隨時聯系到醫生詢問藥品聯合使用問題。這樣，一來可增加聯合用藥風險，二來對抗抑郁藥服藥的依從性也下降，老年人一般心理認為能不服藥盡量不服藥。隨著社會發展，藥學門診的開展是一大趨勢，通過藥學門診為老年人提供有利的用藥監護，包括用藥方案、用藥的方法、用藥的注意事項，更重要給予老年患者信心，提供服藥依從性，確實可為老年患者安全用藥提供保障。本院2018年2月開展了藥學門診，并將藥學門診開設在門診藥房對面，現有藥學門診收費政策還是免費，受到老年人的青睞，老年人咨詢主要問題是對于藥物的使用用途、方法、用量等。藥學門診應運而生，為老年人安全用藥保駕護航。

綜上所述，本文綜合抗抑郁藥的銷售情況，探討分析老年患者合并應用抗抑郁藥品的使用情況，發現老年患者多存在多病種混合使用抗抑郁藥的情況。隨著社會發展，藥學門診的開展是一大趨勢，通過藥學門診可為老年人提供有利的藥物監護，確實可為老年患者安全用藥提供保障。同時，藥品的經濟學因素也值得臨床參考用藥參考，旨在提高臨床治療老年人應用抗抑郁藥的的治療水平，保障老年人用藥安全。