我院住院患者質子泵抑制劑臨床應用的調查和分析

余長春 陸少雁 陸嫦萍 呂碧君 植偉文

質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)主要通過抑制胃壁細胞H-K-ATP酶活性，阻斷各種原因所致壁細胞泌酸的共同、最終環節，具有強力的抑酸作用。因PPI強大的抑酸作用，大大超過H2受體拮抗劑(H2-RA)等傳統抑酸藥，且抑酸時間長，每日用藥1次藥效可持續24 h，所以導致PPI的用藥頻率快速上升，廣泛應用于消化和外科領域［1］。盡管PPI作用強大，且被認為是相對安全的非處方藥，但伴隨著PPI的長期、大量應用，一些新的嚴重的不良反應逐漸被發現。過度使用PPI會導致腸內感染［2］、骨質疏松［3］、肺炎、血小板減少、橫紋肌溶解癥、貧血、缺鐵、低鎂血癥等不良反應的風險增加［4］，同時最新研究表明使用PPI還可能導致發生癡呆癥的風險增加［5］。本文通過對本院住院患者臨床應用PPI情況的調查和其應用合理情況的分析，以降低本院PPI不良反應的發生率和減輕患者的經濟負擔，并促進本院PPI臨床應用的規范性和合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2017年6月1日～2018年6月1日本院信息管理系統中臨床應用PPI的602例患者的出院病歷，填寫PPI的用藥數據，包括患者的基本信息(年齡、性別、病歷號等)、臨床診斷和藥品的基本信息(藥品名稱、用法用量、療程等)，同時對PPI使用情況進行用藥合理性分析。

1.2 方法 應用Excel對PPI的用藥數據進行統計匯總，并根據本院現有PPI的說明書、《處方管理辦法》、《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則》等相關臨床指南及國內外文獻等參考資料對本院住院患者臨床應用PPI的情況進行合理性分析。

1.3 觀察指標 分析602例住院患者中應用PPI患者的性別及年齡分布情況、PPI臨床用藥情況，預防性使用PPI的情況和治療性使用PPI的情況。

2 結果

2.1 應用PPI患者的性別及年齡分布情況 602例住院患者中，男300例，女302例，男女比例為1.00∶1.01；年齡7～103歲，中位年齡64歲；其中年齡＜18歲15例，18～65歲290例，＞65歲307例；主要為18歲以上的患者，占99.17%。見表1。

表1 602例臨床應用PPI患者的年齡分布情況(n，%)

2.2 PPI臨床用藥情況 602例住院患者中，318例(52.82%)治療性使用PPI，284例(47.18%)預防性使用PPI，平均使用療程為4.23 d，療程最長為41 d；其中254例臨床應用PPI不合理，主要為重復用藥，占59.45%。見表2。

2.3 預防性使用PPI的情況 284例預防性使用PPI的患者中，198例選用口服PPI，86例選用注射PPI，預防性使用中位療程為3.94 d，最長療程為37 d；其中169例臨床預防用藥合理，115例臨床預防用藥不合理，主要為重復用藥。見表3。

表3 284例患者預防性使用PPI的情況(n，%)

2.4 治療性使用PPI的情況 318例治療性使用PPI的患者中，治療性使用中位療程為4.48 d，最長療程為41 d；其中179例臨床治療用藥合理，139例臨床治療用藥不合理，主要為重復用藥。見表4。

表4 318例患者治療性使用PPI的情況(n，%)

3 討論

3.1 PPI的應用指征 PPI的臨床應用可分為治療性用藥與預防性用藥。根據說明書和相關指南治療性應用PPI的適應證包括［6，7］：①消化性潰瘍(包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍)；②胃食管反流??；③卓-艾綜合征；④非靜脈曲張性上消化道出血；⑤與抗菌藥物等聯用根除幽門螺桿菌；⑥慢性胃炎伴糜爛；⑦功能性消化不良；⑧腫瘤治療相關嘔吐防治；⑨急性胃黏膜病變［包括應激性潰瘍(stress ulcer，SU)、急性糜爛出血性胃炎等］。根據《應激性黏膜病變預防與治療(2015版)》［8］和《應激性潰瘍專家防治建議(2015版)》［9］，預防性應用PPI主要是為預防應激性潰瘍，其中應激性潰瘍是指機體在嚴重創傷、復雜手術、危重疾病等嚴重應激狀態下發生的急性胃腸黏膜病變和應激性潰瘍、出血等病變，包括抗血小板藥、非甾體抗炎藥及糖皮質激素等藥所致的相關性胃腸黏膜損害、應激性潰瘍、手術、全身麻醉所致酸吸入綜合征等預防。

本次調查結果顯示，602例患者中，284例預防性應用PPI，其中24例適應證不適宜，建議本院醫師根據患者臨床癥狀和相關的檢查，評估患者應激性潰瘍的高危因素，選擇是否需要使用PPI；同時，臨床藥師需加大對住院患者PPI使用的監測力度，開展PPI相關的專項點評，進一步促進PPI的合理應用。

3.2 PPI品種的選擇 PPI的劑型可分為口服劑型和注射劑型，預防應激性潰瘍時具有一項高危因素的患者預防性應用PPI的劑型選擇和具有兩項及以上次要高危因素的患者PPI預防性應用PPI的劑型選擇 見表5，表6［1，6］。本次調查結果顯示，284例預防性使用PPI，198例選用口服劑型，86例選用注射劑，建議本院醫師根據患者臨床情況、相關指南和經濟學原則選用PPI種類和劑型，優先選用PPI口服制劑，但是對于口服效果不理想者或不宜口服的危重患者則需要使用PPI注射劑型［10］，避免首選注射劑型或價格高昂的口服劑型，造成醫療資源浪費和加重患者的醫療費用負擔。

表5 具有以下一項高危因素者PPI劑型的選擇表

續表5

表6 具有以下兩項及以上次要高危因素者PPI劑型的選擇表

3.3 PPI的用法用量 注射用PPI一般采用靜脈給藥途徑，因其降解對pH值的依賴性很強，故一般只能溶于 0.9% 氯化鈉中供靜脈使用，同時不可與其他藥物混合或在同一輸液裝置中［10］。根據本院說明書和相關指南，常用 PPI的標準劑量分別為：奧美拉唑 20 mg，蘭索拉唑 30 mg，泮托拉唑 40 mg，雷貝拉唑 10 mg，艾普拉唑 10 mg，1～2次/d。治療性使用PPI一般選用標準劑量，除卓-艾綜合征、非靜脈曲張性上消化道出血和根除幽門螺桿菌時使用加倍標準劑量。預防性使用PPI根據病情選用標準劑量或加倍標準劑量［11］。本次調查結果顯示，42例用法用量不適宜，34例聯合用藥不適宜，24例適應證不適宜，3例遴選藥品不適宜。建議本院醫師對于有使用PPI適應證的患者需根據患者的臨床情況和本院PPI的藥品說明書選擇合適的給藥方式和用法用量，不能口服給藥或口服給藥不耐受的患者選擇靜脈給藥，溶媒選擇100 ml的0.9% 氯化鈉溶液；選擇胃管給藥時，注意選用進口或合資的埃索美拉唑鎂腸溶片以及奧美拉唑鎂腸溶片，能在不含碳酸鹽的水中溶解，再通過胃管給藥［1］。藥師發藥時，需要提醒患者，服用PPI口服劑型時于早餐前30 min時直接吞服，不要研磨或咀嚼藥物。臨床藥師需要動態監測PPI的適應證、用法用量，若發現問題及時與臨床醫師溝通。

3.4 PPI的使用療程 長期使用PPI會增加不良反應的發生和加重患者的經濟負擔，對于癥狀已得到緩解的成年人應按需用藥，及時減少PPI劑量或停用PPI［12］。根據相關指南，胃潰瘍服藥療程為 6～8周，十二指腸潰瘍為 4～6周，胃食管反流病至少為 8周，根除幽門螺旋桿菌為10～14 d，慢性胃炎伴糜爛為4～6周，功能性消化不良為4～6周；預防應激性潰瘍的療程根據臨床癥狀(臨床出血的風險降低，可耐受腸道營養、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房)決定停藥時機，高酸分泌情況(如頭顱手術、嚴重燒傷)的患者則至能經口進食滿足所需營養時停藥。本次調查中，本院住院患者使用 PPI的中位療程為4.23 d，最長使用療程為41 d，該患者為慢性胃炎，具有應激性潰瘍的高危因素，使用雷貝拉唑腸溶片20 mg，口服，1次/d，適應證、用法用量較合理；預防性使用PPI的平均療程為3.95 d，療程最長為37 d，該患者為骨折術后預防應激性潰瘍，使用注射用奧美拉唑60 mg，靜脈滴注，1次/d，期間未停藥，同時加服10 d雷貝拉唑腸溶片20 mg，口服，1次/d。該患者為手術預防應激性潰瘍，應在術后恢復進食時將注射用PPI轉為口服PPI，同時沒必要聯合使用口服PPI和注射用PPI預防潰瘍。其次，本次調查結果中，最主要的不合理用藥為重復用藥，其中重復用藥大部分為口服PPI和注射PPI的聯合使用，小部分為兩種口服PPI聯合使用。PPI可抑制中樞或外周介導的胃酸分泌，均可產生有效的抑制作用，其藥效半衰期長，通常用藥1次/d，藥效可持續 24 h［1］。若出現夜間酸突破現象，可加大 PPI劑量或加用H2-RA，而不是直接加用另一種劑型的PPI。

3.5 PPI與其他藥物的聯合用藥 本次調查中，34例聯合用藥不適宜，主要為奧美拉唑與氯吡格雷的聯合使用。因奧美拉唑需要依賴肝臟微粒體細胞色素P450氧化酶系統中的CYP2C19進行代謝，導致氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降，進而抑制氯吡格雷的藥效降低；故不推薦奧美拉唑和氯吡格雷聯合使用，推薦選用泮托拉唑預防抗血小板藥的應激性潰瘍［13］。建議臨床醫師在使用奧美拉唑時注意關注患者是否在使用氯吡格雷，若正在使用氯吡格雷的患者優先選用泮托拉唑治療或預防用藥；臨床藥師需加強PPI聯合用藥情況的檢查，若發現此類聯合用藥，及時與醫師溝通，共同提高醫療質量。

總之，通過對本院住院患者使用PPI的情況進行調查，主要存在重復用藥、用法用量不適宜及聯合用藥不適宜等不合理用藥情況。臨床藥師需加大對住院及門診使用PPI的監測力度，若發現問題及時與臨床醫師溝通，同時開展PPI臨床合理應用的講座和專項點評工作，以規范本院PPI的臨床應用避免濫用，降低PPI不良反應的發生率和減輕患者的經濟負擔。