類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的肺部疾病

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因不明的全身炎癥性疾病，特征是對稱性關(guān)節(jié)炎和滑膜炎癥，導(dǎo)致進(jìn)行性關(guān)節(jié)侵蝕，最終導(dǎo)致畸形。RA除了關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，還可以影響其他器官，肺是RA最常累及的部位，肺部受累是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見的發(fā)病和主要死亡原因之一，早期診治，對患者預(yù)后有重大影響。本文簡要概述了RA累及肺部常見的表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 RA相關(guān)的間質(zhì)性肺病

間質(zhì)性肺病（ILD）可能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見的肺部表現(xiàn)，臨床上約10%的RA患者會發(fā)生間質(zhì)性肺病，如果包括亞臨床的RA-ILD，則高達(dá)58%。RA-ILD可發(fā)生在RA診斷前后及整個病程中，34%的RA-ILD發(fā)生在RA診斷前后1年內(nèi)，且隨著RA病程的延長，RA-ILD的危險性增加。據(jù)估計，RA患者發(fā)生ILD的終生風(fēng)險為7.7%，而普通人群為0.9%。大多數(shù)研究認(rèn)為男性、老年人、吸煙、疾病嚴(yán)重程度、高滴度的類風(fēng)濕因子、存在皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等是RA-ILD的患病危險因素。在RA-ILD患者中，最常見的類型是普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）和非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP），但其他類型包括彌漫性肺泡損傷（DAD）、機(jī)化性肺炎（OP）、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）、脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）、嗜酸細(xì)胞性肺炎（EP）也可能遇到。

目前，尚無治療RA-ILD的特效藥物。糖皮質(zhì)激素具有抗炎作用，是治療的首選藥物。對于使用糖皮質(zhì)激素反應(yīng)欠佳時改用或加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。TNF-α拮抗劑已用于治療RA，但對于RA-ILD的療效觀點不一，有報道稱使用TNF-α拮抗劑增加RA患者發(fā)生ILD的風(fēng)險，然而一些研究表明，這些藥物不會導(dǎo)致RA-ILD的風(fēng)險增加。

2 RA相關(guān)的氣道疾病

39%～60%的RA患者經(jīng)HRCT檢查時發(fā)現(xiàn)氣道受累，可涉及上氣道和下氣道。最常見的上氣道受累形式是環(huán)杓狀關(guān)節(jié)炎，其癥狀多種多樣，包括聲音嘶啞、吞咽困難或發(fā)音困難，但在大多數(shù)病例中很少有明顯表現(xiàn)。然而，它可能導(dǎo)致上氣道阻塞，需要立即氣管插管。

在RA相關(guān)的下呼吸道疾病中，支氣管擴(kuò)張和毛細(xì)支氣管炎較常見。支氣管擴(kuò)張是指包含軟骨的氣道的永久性不可逆性擴(kuò)張，其特征在于反復(fù)發(fā)作的咳嗽，痰液產(chǎn)生和呼吸道感染。支氣管異常擴(kuò)張導(dǎo)致宿主防御系統(tǒng)受損、慢性細(xì)菌感染和氣道炎癥，形成惡性循環(huán)。與普通人群中相比，RA患者中癥狀性支氣管擴(kuò)張的患病率顯著升高。HRCT檢出率高達(dá)30%以上。

濾泡性細(xì)支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎（也稱為縮窄性細(xì)支氣管炎）是RA其他下呼吸道病變。濾泡性毛細(xì)支氣管炎病理定義為毛細(xì)支氣管壁內(nèi)有反應(yīng)性生殖細(xì)胞中心的淋巴樣增生。閉塞性細(xì)支氣管炎是一種纖維化病癥，其特征在于由細(xì)支氣管周炎癥和纖維化引起的膜和呼吸性細(xì)支氣管的同心變窄，沒有淋巴樣增生的跡象。據(jù)報道，這些病癥的預(yù)后很差。

3 RA相關(guān)的胸膜受累

與RA相關(guān)的胸膜異常包括胸腔積液、胸膜炎、胸膜結(jié)節(jié)、氣胸和纖維胸，其中胸膜炎和胸腔積液是最常見的。胸膜病過去是RA中最常見的肺部病變，但在過去二十年中變得不那么普遍，可能是由于RA的早期診斷和更積極的治療。RA的胸腔積液是滲出性和無菌的，通常具有混合細(xì)胞數(shù)（單核細(xì)胞占優(yōu)勢）、高乳酸脫氫酶、低葡萄糖和低pH。大多數(shù)患者通過DMADS治療可以恢復(fù)。

4 RA相關(guān)的血管疾病

類風(fēng)濕性血管炎是RA肺血管病變的代表性病變，其病理特點是中小血管壁內(nèi)有破壞性的炎性浸潤。然而，肺原發(fā)性血管性病變是罕見的，而周圍神經(jīng)病變和皮膚血管炎是常見的。肺動脈高壓（PAH）在RA中極為罕見。