PDCA循環在醫院醫保違規管理的運用

盧春柳　葉娟

[摘要] 目的 探討PDCA循環管理對于規范診療行為及減少醫保違規拒付中的作用。方法 設定減少醫保違規拒付的目標（P），采取培訓、交談、優化系統、反饋等一系列管理措施（D），然后進行效果檢查評價（C），最后進行反思總結，形成事前提醒、事中監控、事后反饋整改的管理流程，并循環下去（A），即PDCA循環。結果 經過PDCA循環，醫保監控疑點涉及病歷明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05），醫保違規拒付涉及病歷明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05），拒付金額較上半年下降73.58%。結論 運用PDCA 循環，對于加強醫保管理、規范醫療行為、減少醫保違規拒付具有良好效果。

[關鍵詞] PDCA;醫保管理;拒付

[中圖分類號] R197.322 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（b）-0032-03

[Abstract] Objective To explore the role of PDCA cycle management in regulating diagnosis and treatment behaviors and reducing medical insurance violations. Methods Set the goal of reducing medical insurance violations （P）， adopt a series of management measures such as training， talking， optimizing the system， and feedback （D）， and then perform the effect review and evaluation （C）. The management process of monitoring during the event and feedback of the rectification after the event， and it continues （A）， that is， the PDCA cycle. Results After the PDCA cycle， the medical records related to medical insurance monitoring doubt points were significantly reduced（P<0.05）， and medical records related to medical insurance violations were significantly reduced（P<0.05）， and the amount of non-payment declined by 73.58% compared with the first half year. Conclusion The use of the PDCA cycle has a good effect on strengthening medical insurance management， regulating medical behavior， and reducing medical insurance violations.

[Key words] PDCA; Medical insurance management; Chargeback

隨著醫療制度的不斷完善，醫保監控力度不斷加強，醫院在藥品使用、診療項目使用過程中存在的不規范行為被凸顯，產生醫保違規拒付現象。因此如何在醫保總額預付管理前提下，進一步規范醫療行為，合理使用醫保基金，減少醫保違規拒付，已成為醫院醫保管理中的重要工作。PDCA，即Plan（計劃）、Do（實施）、Check（檢查）和Action（改進）的首字母。PDCA循環是一種管理工具，最早于1930年由休哈特（Walter A. Shewhart）提出，后被戴明采納、宣傳，并普及[1]。PDCA循環現已被應用于醫院的精細化管理過程中[1-2]。為規范醫療行為，提高醫保服務質量，PDCA循環也逐步被應用于醫院醫保管理中。已有研究發現PDCA在醫院醫保管理中起到控制醫療費用，提升患者滿意度等作用，減少醫保違規拒付作用[3-5]。該研究結合某三級綜合醫院的醫保違規拒付實際情況，探討PDCA循環在醫院醫保違規拒付的應用效果。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取南寧市某三級綜合醫院醫保管理工作中PDCA 管理模式應用前后各半年的病歷數據進行調查，比較PDCA管理模式應用前（2018年上半年）和PDCA管理模式應用后（2018年下半年）的醫保違規數據的變化情況。

1.2? PDCA循環的建立和實施

1.2.1 P（Plan）階段? 設定目標。分析現階段違規拒付現狀，目標為持續降低醫保違規拒付數及違規拒付金額。按照醫院醫保管理目標，統計分析2018年上半年醫保違規拒付數據，并比較不同臨床科室的拒付情況，提出下半年全院減低醫保違規拒付金額的工作目標，并針對重點科室提出具體要求。

1.2.2 D（Do）階段? 采取各種措施并保證計劃順利執行。開展醫保工作大家談。從違規最嚴重科室開始，逐一在全院33個臨床科室開展“醫保工作大家談”，通報各個科室存在的違規問題，提醒各科室最容易出現問題的環節，避免問題再次出現。開展學習和培訓。印刷醫保政策知識手冊（醫務人員），臨床科室人手一本，自主組織學習，提高醫保認知水平。定期開展醫保協管員培訓，有針對性地提高臨床醫保協管員的醫保業務能力。針對新入職員工，開展醫保業務培訓，強調醫生應注意的醫保問題。優化HIS功能。針對出現的問題，及時與信息中心溝通，優化HIS功能，從計算機層面進行閾值限定或者提醒窗口設置，減少違規行為的出現。提高病歷書寫質量。聯合質量管理辦公室、病案信息管理科，深入臨床開展多學科交流，持續改進病歷質量，減少因病歷書寫不規范等原因引起的醫保違規。建立反饋機制和單獨走訪機制，加強事后審核和整改。及時將醫保智能監控平臺反饋的疑點問題反饋至臨床科室，限時要求臨床科室進行核查并提交申訴意見，確為違規行為，進行限時整改。針對存在問題較嚴重科室，進行單獨走訪，共同探討改進措施。

1.2.3 C（Check）階段? 檢查和評估管理效果。比較分析2018年上半年（采用PDCA循環前）和下半年（采用PDCA循環后）的醫保違規數據，檢查采取措施后的醫保違規率變化情況。

1.2.4 A（Action）階段? 反思和總結問題。最后進行反思與總結，形成標準化流程，即事前提醒、事中監控、事后監督和反饋整改流程。事前提醒：包括全面培訓（醫保協管員培訓、醫務人員手冊、中層領導培訓、實習生培訓、入職培訓、規培生培訓、醫保工作大家談）和設置醫保規則（醫保身份識別、自費項目提醒、限制性藥品提醒、特殊藥品提醒、特檢特治項目提醒、重復醫囑提醒、護理項目超住院天數提醒、取藥天數、出院帶藥天數）。事中監控包括計算機提醒、醫保審核、收費處把關（結算預審）、在架病歷醫保環節檢查、臨床科室醫保環節自查、參與臨床大討論等。事后審核包括患者出院結算后的病歷核查、違規病歷的反饋及整改。

1.3? 效果評價

將2018年上半年和下半年的醫保監控反饋的疑點病歷數、違規拒付病歷數、違規拒付金額作為指標進行效果評估。

1.4? 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計數資料以[n（%）]的形式表示，行χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 醫保監控疑點病歷情況

2018年下半年醫保監控反饋疑點病歷428份（占醫保結算病歷），較上半年明顯下降，差異有統計學意義（χ2=240.448，P<0.001）。見表1。

2.2? 醫保違規拒付病歷情況

2018年下半年違規拒付病歷260份（占醫保結算病歷），較上半年明顯下降，差異有統計學意義（χ2=48.076，P<0.001），拒付金額較上半年下降73.58%。見表2。

3? 討論

隨著國家醫療保障局的成立，醫療保險的頂層設計發生了變化，國家給醫療保障局賦予了新的使命。醫療保障局把打擊欺詐騙保行為、維護基金安全以及醫療支付方式改革等作為目前醫療保險的重要任務，因此在醫療費用的監管上越來越嚴格。醫療行業的發展，導致醫療支付費用不斷上升，醫療服務行為不規范、資源配置不均等問題常有發生，對參保人員的權益造成一定損害。此外，醫保監控違規拒付，對醫院的經濟及形象產生不良影響。因此，在醫院醫保管理工作中，引入新的管理模式規范醫療行為，減少醫保拒付顯得尤為重要。PDCA循環已被廣泛應用于醫院管理中，并已證明取得較好成效，一定程度上為醫院發展的科學管理、持續性改進提供了更多的可能性[6]。建立PDCA模式，加強醫保管理，追求更加標準化、規范化、科學化管理目標，以解決各種醫保問題，維護患者的各方利益[7]。醫院基于進一步規范醫生醫療行為，杜絕多收費、亂收費、過度診療等浪費醫療資源形象的目標，應用PDCA強化醫保管理工作，通過各項方案和措施的調整、改進，展開PDCA循環，從而解決醫保管理工作中存在的不足，繼而實現醫院控制醫療成本、提升管理水平的發展目標。該次研究發現，采用PDCA循環后，2018年下半年醫保監控疑點病歷較上半年明顯減少（P<0.001），醫保違規拒付病歷較上半年明顯減少（P<0.001），拒付金額較上半年明顯下降。因此，采用PDCA循環，通過4個階段的管理步驟，切實規范了醫療行為，減少醫保違規拒付情況，進一步強化了醫保管理工作，為創建創建更加標準化、規范化、科學化的醫保管理體系提供了新的思路。

綜上所述，醫院醫保管理中運用PDCA循環，對于加強醫保管理、規范醫療行為、減少醫保違規拒付、維護醫患雙方合法權益等方面，具有良好效果。

[參考文獻]

[1]? 聶曉敏，魏永祥，崔筱燕，等.PDCA框架下公立醫院戰略管理的實施[J].中國醫院管理，2014，34（3）：30-32.

[2]? 李蕾，常冀寅.PDCA在醫院醫療質量管理中的應用效果[J].醫療裝備，2019，32（14）：47-48.

[3]? 傅卓敏，王華，宋慶慶，等.某醫院基于PDCA循環降低醫保拒付率的做法淺析[J].武警后勤學院學報：醫學版，2015， 24（11）：898-899.

[4]? 張娟，張洪成.探討PDCA循環在醫院醫保管理中的應用[J].現代醫院管理，2015，13（4）：69-71.

[5]? 李男君.基于PDCA循環的醫院醫保管理研究[J].中國衛生產業，2016，13（14）：4-6.

[6]? 張艷麗，王圣友，王吉善，等.PDCA應用于醫院管理的價值分析[J].中國衛生質量管理，2015，22（3）：4-5.

[7]? 李騰，楊柳.質量管理工具在醫院精細化管理中的應用效果分析[J].中國繼續醫學教育，2017，9（17）：42-44.

（收稿日期：2020-01-15）