基于勝任力導向的Mini-CEX在臨床醫學本科實習教學中的應用研究

方志興　崔楠楠　操傳斌　張卓

[摘要] 目的 探討Mini-CEX對醫學本科實習生臨床崗位勝任力培養的價值。方法 選取2018 年2—5月間湖北醫藥學院附屬隨州醫院進行實習的60名醫學本科實習生，隨機分為實驗組和對照組，通過Mini-CEX量表對實驗組學生進行測評，每名實習生每月測評1次，共4次。對照組于實驗結束時測評1次。結果 經Mini-CEX測評，實驗組學生了解到自身的薄弱環節并在以后加強練習，各項能力均明顯提高。初次和末次各項能力的測評分數進行比較，同時實驗組與對照組末次測評分數進行比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 Mini-CEX的開展對臨床醫學實習生崗位勝任力有一定的提升作用，是一種方便易行、成效顯著的醫學教學方法。

[關鍵詞] Mini-CEX;醫學實習生;勝任力;實習教學

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（b）-0148-03

[Abstract] Objective To explore the value of Mini-CEX on the cultivation of clinical post competency for medical undergraduates. Methods Sixty medical undergraduate interns from Suizhou Hospital affiliated to Hubei Medical College from February 2018 to May 2018 were randomly divided into the experimental group and the control group， and the students in the experimental group were evaluated by the Mini-CEX scale. Each intern is evaluated once a month for a total of four times. The control group was evaluated once at the end of the experiment. Results After Mini-CEX evaluation， students in the experimental group learned their weak points and strengthened their practice in the future. All abilities were significantly improved. The scores of the first and last abilities were compared， and the comparison of the last scores of the experimental group and the control group was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The development of Mini-CEX can improve the competence of clinical medical interns， and it is a convenient and effective medical teaching method.

[Key words] Mini-CEX; Medical intern; Competence; Practice teaching

勝任力這一概念由McClelland[1]首次提出，以勝任力為導向的教學模式是以能夠完全勝任某崗位的各方面能力為標準，全面對即將走向這一崗位的人員進行培訓[2]。加拿大皇家內科和外科醫師學會于20世紀90年代年開發出來的CanMEDS模型很好地詮釋了擔任醫生這個崗位所需要的能力標準。

在傳統醫學教育中，核心醫學技能是描述醫師能力的基礎。但是隨著醫療環境發生的巨大變化，醫患關系緊張，矛盾不斷，傳統的醫學教育培養出來的醫學生已經不能勝任目前醫生這個角色。在CanMEDS勝任力模型中，醫療專家仍然是中心角色，但不是唯一的角色。它細化了一些長期以來得到表述或經有效醫療實踐證據所證明的能力，表明要成為一個合格的醫生，他在具備核心醫學技能的同時，還需要成為一個交流者、合作者、領導者、健康促進者、學者和職業者[3]。勝任力導向就是基于在臨床教學中培養醫學生這6個角色所具備的能力而提出來的。

Mini-CEX是一種以勝任力為導向的醫學教育評價方式，1995年美國內科學會（ABIM）開始用于評估住院醫師臨床能力[4]。該項測評工具在傳統的CEX基礎上發展而來，包括觀測和評價住院醫師的專業知識、臨床技能、處置態度和主治醫師的適時反饋。它能在一個較短的時間內利用科室真實的患者對住院醫師多方面的能力作出測試，由主治醫師或高年資住院醫師作為觀察者并根據評分分表進行打分，然后根據受試者的綜合表現對其做出有效反饋和指導[5]。Mini-CEX的評價內容分為醫療談話、體格檢查、醫患溝通、臨床診斷、人文關懷、組織能力和整體臨床表現[6]。其評價內容中的7種能力也正是CanMEDS醫學勝任力模型中的7種角色所體現的能力。采集病史的時候，需要充當的是一個溝通者、交流者的角色;對患者進行體格檢查的時候，需要的是與患者協作的能力，是一個合作者的角色;對于診療處理過程中的組織能力，還有處置過程中對時間控制則需要具備一個領導者的能力;對患者的咨詢建議過程中，充當的是健康倡導者的角色;臨床判斷需要我們積累大量的臨床經驗和文獻資料，則體現了作為一個學者的角色;最后一個對患者的人文關懷和愛傷觀念，則是體現了我們作為醫務工作者這個職業的專業素養。

自1998年起， Mini-CEX慢慢成為美國內科學會評估住院醫師技能綜合能力的標準測評工具之一。加州大學舊金山分校醫學院、賓州大學醫學院經過改良，開始使用它來評估學校的本科醫學生，而且在使用過程中被證實具備非常高的可行性和信度效度[7]。國內近年以來也有部分醫學院及醫院開始引進該項測評工具，2010年3月，溫州醫學院附屬東陽人民醫院在大陸地區率先引進Mini-CEX測評工具，用于評估和培訓醫院的住院醫師和專科護士。2011年起，上海華山醫院、第一人民醫院、長海醫院、哈爾濱醫科大學第一臨床醫學院和岳陽醫院等單位先后采用Mini-CEX評估和培訓本單位全科醫師和住院醫師，并逐漸擴大到臨床醫學專業碩士研究生，結果也證實Mini-CEX具有較高的可行性和信效度[8-9]。Mini-CEX在國內外應用于評價住院醫師居多，對實習生的應用研究較少，該研究通過分析Mini-CEX對醫學本科實習生臨床崗位勝任力培養的效果，探討其在實習醫學生教學中的價值。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

挑選湖北醫藥學院附屬隨州醫院2013級臨床本科3班的60名實習生為實驗對象，通過隨機抽取方式，分為實驗組和對照組，每組30名實習生。

1.2? 研究方法

（1）師資培訓：①由專家介紹Mini-CEX測評工具的產生和發展等資料;②參加培訓的教師分為5名一組;③全體參培教師一起觀看3段記錄學生門診接診、查體、診斷處置等環節的錄制視頻，在視頻錄制中提前設計了許多有缺陷的表現;④各小組分組討論，指出視頻中存在問題并進行評分;⑤各組分別交流討論和評分的結果;⑥由專家對視頻以及各小組討論評分結果進行點評;⑦全體參培教師另外觀看3段其他視頻，每個人進行獨立評分;⑧3段視頻的評分中，教師項目評分和標準答案一致性到80%的準許結業，剩余教師參加下一期的培訓。

（2）Mini-CEX測評對象培訓。在進行Mini-CEX測評前，將測評對象集中起來，講解Mini-CEX測評的主要內容以及相關注意事項，讓測評對象熟悉該項工作的流程環節以及完成該項工作的意義，確保所有測評對象均能配合完成測評工作。

（3）Mini-CEX測評。①實驗組以Mini-CEX為測評工具，實習帶教中對學生進行測評。學生在處置患者時，帶教老師從醫療談話、體格檢查、溝通技能、臨床診斷、人文關懷、組織能力和綜合臨床能力7個方面，根據Mini-CEX 評分表中的項目，對學生一一進行評估。評估結束后，由帶教老師對學生的本次臨床處置進行即時點評，并提出指導意見。并在后期科室實習中不斷復習強化不足之處，2、3、4月分別測評1次，每次用時約20 min，項目采取九分制評分，參考評分標準為：見習生4分，實習生5分，住院醫師6分，高年資住院醫師7分，主治醫師8分，高年資主治醫師9分。②對照組采用醫院傳統實習帶教方式，指導老師在查房過程中，通過講解病病例的方式現場教學。③2018年5月，實驗組和對照組學生均按照Mini-CEX 評分表進行測評考核。

（4）結果統計分析。①收集實驗組每一次的Mini-CEX測評分數，將各項評分進行匯總，并錄入SPSS 進行統計分析。比較實驗組初次和末次測評分數，兩組分數比較采用獨立樣本t檢驗;②收集實驗組末次Mini-CEX測評分數和對照組5月的Mini-CEX測評分數，用SPSS 進行統計分析，兩組分數比較采用獨立樣本t檢驗;③兩組數據進行分析差異有統計學意義（P<0.05）。

2? 結果

2.1? 實驗開展情況

該實驗從2018年2月份開始，到5月份結束，四個月的實習時間內，實驗組30名學生每人每月均進行了1次Mini-CEX測評。測評在17～26 min內完成，平均用時（22.13±1.79）min，所有評估教師均能在測評完成后給予現場反饋，反饋平均用時（4.88±1.23）min，評估過程完成率100%。對照組30名學生5月份實習實驗結束時進行了1次Mini-CEX測評，測評在18～26 min內完成，平均用時（23.35±2.17）min。所有評估教師在測評完成后，均給予了現場反饋，反饋平均用時（5.14±1.48）min，評估完成率100%。

2.2? 實驗組初次與末次Mini-CEX測評分數的比較

實驗組初次與末次Mini-CEX測評分數的比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3? 實驗組末次與對照組Mini-CEX測評分數的比較

實驗組末次與對照組Mini-CEX測評分數的比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4? 結果分析

通過4次Mini-CEX，分析數據可以發現，實習醫學生在醫療談話、體格檢查、溝通技能、臨床診斷、人文關懷、組織效能和綜合臨床表現的平分均有較大提升，分數區間從3～4分上升為5～6分，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組末次Mini-CEX與對照組Mini-CEX數據進行對比也可以發現，學生的臨床勝任力評分均有較大的提升，差異有統計學意義（P<0.05）。

3? 討論

Mini-CEX測評中需要注意的事項。建立考生和患者的信心。在做測評前需要了解考生想通過自己的出色表現來獲得上級醫師和老師對他的認可的心理，對待考試需要進行鼓勵，并要提前做好患者的工作，解除患者的思想包袱，讓患者配合完成測評工作。

在考核過程盡量減少對考生和患者的干擾。考官需要站在能清楚觀察到整個臨床處置過程中的位置，如果患者在病房的話，考官站在床尾比較合適，觀察的過程中不要對學生指手畫腳，安靜觀察，盡量不介入學生的操作。

注意隨時書面記錄學生在考核過程中的表現。對做的比較出色的方面和存在不足的地方要重點記錄，并在考核結束后對學生進行及時的反饋。

必要時需要重新檢查患者。如果學生存在誤診或者檢查處置過程中存在重大過錯，影響到了患者的切身利益時，需要重新對患者進行檢查并做好解釋工作。

傳統實習教學環節中，對實習生的考核基本局限于實習出科的理論以及常規操作考試，該項考試均是以學生的基本知識和基本技能為考核點來進行，而對醫學實習生人文素養、醫療溝通、組織協調等方面的考核均沒有涉及，導致臨床實習生的醫學勝任力不足。該研究通過Mini-CEX的開展對臨床醫學實習生崗位勝任力有一定的提升作用，是一種方便易行、成效顯著的醫學教學方法。該項測評工具的推廣和實施，有利于提高醫學生的培養質量，不斷提高醫學生臨床崗位勝任力，并且雙向評估還達到了教學相長，值得進一步推廣應用。

[參考文獻]

[1]? Vazirani N.Review Paper：Competencies and Competency Model-A Brief overview of its Development and Application[J].SIES Journal of management，2010，7（1）：121-131.

[2]? 孫醫學，石彥，張艷，等.以崗位勝任力為導向的多元化教學方法在超聲診斷學教學中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2016， 41（6）：815-818.

[3]? 張笑添，張曉延.以崗位勝任力為導向的臨床生物化學檢驗教學改革研究[J].衛生職業教育，2017，35（23）：34-35.

[4]? 周曉峰，劉慶魚，陳鴻麗，等.Mini-CEX在醫學生臨床能力培養中的應用[J].醫學教育，2015，53（7）：115-117.

[5]? 楊帥，李秋潔，范宇瑩，等.Mini-CEX的應用現狀及展望[J].中國高等醫學教育，2015，30（2）：87.

[6]? Meresh E，Daniels D，Sharma A，et al.Review of mini-clinical evaluation exercise（mini-CEX）in a psychiatry clerkship[J].Adv Med Educ Pract，2018（9）：279-283.

[7]? Sudarso S，Rajharu GR，Suhoyo Y.How does feedback in mini-cex affect students learning response[J].Int J Med Educ，2016（7）：407-413.

[8]? 蘇奕亮，曹衛軍，李惠萍.Mini-CEX在呼吸內科住院醫師培養中的應用[J].醫學教育管理，2017，3（2）：114-118.

[9]? 張鈺聰，李靜.Mini-CEX量表在心血管內科住院醫師培養中的應用[J].醫學教育管理，2018，4（3）：223-226.

（收稿日期：2020-01-12）