177例醫療安全不良事件原因分析及管理對策

姚鳳紅　楊福生

[摘要] 目的 分析醫療不良事件發生的原因，并提出對策，為醫院安全管理提供參考。方法 文章擬通過對2015—2019年期間醫療質量安全事件上報的177例事件從等級、類型、原因等情況進行回顧性分析。結果 醫療質量安全事件發生在非手術室科室101例（57.06%）、手術室科室45 例（25.42%）;從醫療不良事件等級劃分，Ⅳ級事件最多，占53.67%;Ⅲ級事件占43.50%。醫療不良事件的主要原因是臨床管理問題和診療問題。結論 通過分析醫療安全不良事件發生的原因，梳理流程、完善制度，提升醫療質量，防范事件發生。

[關鍵詞] 醫療安全不良事件;醫療質量;原因;對策

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（b）-0172-04

[Abstract] Objective To analyze the causes of medical adverse events and propose countermeasures to provide a reference for hospital safety management. Methods The article intends to conduct a retrospective analysis of the status， type， and cause of 177 incidents of medical quality and safety incidents reported from 2015 to 2019. Results Medical quality and safety incidents occurred in 101 cases （57.06%） in non-operation room departments and 45 cases （25.42%） in operating room departments. From the classification of medical adverse events， the number of grade IV events was the most， accounting for 53.67%; the grade III events accounting for 43.50%. The main causes of medical adverse events are clinical management problems and diagnosis and treatment problems. Conclusion By analyzing the causes of medical safety adverse events， sorting out processes， improving systems， improving medical quality， and preventing incidents.

[Key words] Medical safety adverse events; Medical quality; Causes; Countermeasures

醫療安全（不良）事件（medical security（adverse）events）是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運轉和醫務人員人身安全的因素和事件[1]。該院作為北京市區屬二級綜合醫院，自2015年底根據原國家衛生部頒布《醫療質量安全事件報告暫行規定》要求，結合該院具體的工作流程，為醫務人員方便、快捷為出發點修訂了該院醫療質量安全事件上報系統。通過積極營造非懲罰性的氛圍，鼓勵醫務人員逢疑必報。從最初的醫療安全事件上報、醫務管理部門的事件分析討論，到2019年初建立了醫療不良事件多部門聯合管理制度，定期組織多部門對典型事情或具有代表性的事件通過頭腦風暴的形式進行積極探討，在醫院質量管理方面取得一定成效。現將該院上報的醫療安全（不良）事件從上報科室、類型、原因等情況進行回顧性分析，剖析醫療質量安全事件發生原因，提出有效的管理對策，完善醫院質量管理。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究收集某二級綜合醫院2015—2019期間各科室主動上報的醫療質量安全事件報表（報告表、討論分析記錄、分析整改記錄）以及在此期間發生醫療相關的糾紛、投訴，共計177例。

1.2? 方法

依照《某院醫療安全不良事件多部門聯合管理方案》，由具有較豐富的醫療安全管理經驗的管理人員和醫學專業人員組成多部門聯合管理工作小組，定期對上述資料進行梳理、分析，深入分析醫療質量安全事件發生的常見原因，針對存在的問題，提出有效的措施和解決對策，定期對實施效果進行評價。

2? 結果

2.1? 醫療質量安全事件科室上報的情況

在2015年11月—2019年7月共177 例醫療質量安全事件中，非手術室科室發生醫療質量安全事件101例（57.06%）、手術科室發生醫療質量安全事件45例（25.42%）、輔助科室發生醫療質量安全事件24例（14.12%），其他科室發生醫療質量安全事件6例（3.39%）。見表1。

2.2? 醫療安全事件等級劃分情況

根據醫療不良事件等級劃分，Ⅳ級事件（隱患事件）最多，有95例，占53.67%;Ⅲ級事件（未造成后果事件）77例，占43.50%;Ⅱ級事件（不良后果事件）5例，占2.82%;無Ⅰ級事件發生。見表2。

2.3? 醫療質量安全事件發生的原因

在177例醫療質量安全事件中，根據醫院醫療質量與安全委員會及多部門聯合管理小組的討論分析，認定為醫院存在的問題共有173例，其中臨床管理問題引起的醫療質量安全事件77例（44.51%）、診療問題引起的醫療質量安全事件69例（39.88%）、其他問題引起的醫療質量安全事件27例（15.61%）。見表3。

3? 討論

醫療質量不良事件的概念最早在美國提出，是指由醫療導致的損害。分為不可預防的不良事件和可預防的不良事件[1]，大多數發生的醫療不良事件是可以預防的[2]。2002年國務院頒布《醫療事故處理條例》、2011原衛生部制定的《醫療質量安全事件報告暫行規定》，作為區屬二級醫療機構，該院于2015年10月制定了《醫療質量安全事件報告制度》。近4年來，每年醫療不良事件報告60例左右，其中以非手術科室、Ⅳ級事件（隱患事件）發生為主，同徐朗[3]等報道。主要與非手術科室醫療安全意識高，對醫療安全事件主動積極上報有關。部分科室因醫務人員年資低、擔心上報事件暴露工作差錯或有被責罰心理等原因，使得不良事件上報數量遠低于實際發生數量。

從該研究回顧性分析可以看出，事件原因主要是臨床管理問題、診療問題。包括：①醫務人員基本的十八項核心制度理解和執行不到位;②各項專業知識和技術掌握不扎實;③工作紀律、熱情不夠以及團隊合作意識差;④設施設備維修、巡檢不及時。

眾多實踐證明，建立醫療不良事件報告系統，對于改進醫療質量和保障患者安全具有積極的作用[4]，一方面有助于增強醫務人員安全意識，另一方面可以從經驗教訓中認識到不足，及早預防處置[5]。

為此，醫院提出相應的管理對策如下。

3.1? 建立積極的醫院患者安全文化

主要包含承認醫療機構的高風險，建立非懲罰激勵性的上報機制，不斷正向強化提高醫務人員上報醫療不良事件的積極性和主動性。積極的患者安全文化與不良事件的發生率呈負相關關系。為此，醫院近幾年多次參加全國組織的患者安全文化教育，重拾“一切為了服務患者”的建院初衷，舉辦一些主題活動，如“假如我是一名患者”、患者安全月、重修患者安全課程等，營造醫院患者安全文化的良好氛圍。承認診療過程中差錯發生的必然性，通過不斷優化制度、流程設計，使每位醫務人員的患者安全文化理念逐步從責任和處罰轉變為從錯誤中不斷提升和改進，提高醫療質量，保障患者安全。

3.2? 加強醫務人員教育和培訓

醫院每年對醫務人員進行醫療不良事件專題培訓會，明確醫療不良事件的概念、等級、各部門上報流程等內容，不斷優化組織結構和職責分工，建立起多部門分工與協作的管理模式。以不同分類不同部門負責的形式明確上報歸口和各職能部門的職責，大大提高醫務人員上報醫療不良事件的高效性與準確性。通過落實醫療質量安全（不良）事件上報制度，多渠道、廣覆蓋地對醫務人員進行培訓與宣傳，讓醫務人員全面知曉醫療不良事件的報告途徑及對其上報意義，逐步培養醫務人員“居安思危”的思想意識，能從臨床層面樹立風險評估、風險防范的預警意識。

3.3? 持續改進醫療質量、提高醫療技術水平

3.3.1 持續推動多學科治療模式（MDT），促進醫院相關專業的協同發展? 強化圍手術期管理，嚴把手術適應證，對高齡、危重患者進行術前全院討論，制定手術方案，選擇最佳手術時機，保障患者手術安全。所有手術患者無一例出現術后嚴重并發癥，均順利康復。

推進多學科合作機制（MDT）從2018年4月起，醫院創新實行多學科聯合查房新模式，推進多學科合作機制（MDT），由院長、業務副院長帶領醫務科、護理部、藥劑科、院感辦、科教科及相關臨床科室主任組成查房小組定期組織各臨床科室多學科聯合查房。共進行了20次多學科查房和典型病例分析，涉及內外科系統，整體效果良好。

3.3.2 全面落實醫療質量安全的十八項核心制度落實，加強巡查督導，規范臨床科室診療行為? 健全醫院三級質量控制與安全管理組織框架，明確各部門職責;加強質控部門督導檢查核心制度執行和運行病歷按要求完成情況;落實醫療質量管理院、科兩級責任制，充分發揮科主任為科室醫療質量與安全管理第一責任人的作用利用行政查房、專題培訓、中層會、典型不良事件分享等多形式強化醫療安全意識，確保醫院制定的各項制度、流程有序執行。院級醫療質量管理小組主要負責每月對全院各臨床科室運行情況進行監督、檢查及反饋工作，重點督導核心制度落實、病案規范書寫、醫療質量自查等落實情況，并將全院臨床科室檢查結果納入科室績效考核體系。各科室成立科級醫療質量與安全管理小組，建立質控記錄冊。編寫并打印最新《2018年醫療質量安全核心制度要點》《某醫院住院病案首頁填寫規范》口袋書，便于臨床醫務人員查看。

3.3.3 提高醫療技術水平? 醫療技術是醫療質量的內在核心，是醫療安全的保障。強化“三基三嚴”考核，病歷書寫基本規范、相關專業的業務培訓和基本技能如心電圖、檢驗報告單識讀、讀片會、四穿等比賽，鞏固基礎知識，將理論知識轉化為實際臨床技能，不斷提升初中級醫務人員的業務水平。

3.3.4 增強醫療法律法規意識，保障醫療安全? 為了加強醫務人員法律意識，識別糾紛隱患、規范診療操作、病歷書寫、保護患者隱私權等，醫院不斷加大對衛生法律法規知識的考核，要求不同級別、不同年資的醫務人員具備相應的法律知識及法律素養。2018年9月底，在《醫療糾紛預防和處理條例》正式施行之前，醫院舉辦預防醫療糾紛法律法規知識競賽，緊緊圍繞新條例新規定以及醫療質量核心制度等內容，將所學用到實施案例中，增強法律法規意識，避免醫療行為中出現的擾醫、傷醫事件。

結合醫院近幾年醫療糾紛發生的特點進行醫患溝通技巧的培訓，學會換位思考，學會醫患及醫屬有效溝通，為醫療后續的處置和配合起到重要作用;另一方面，鼓勵醫務人員在臨床工作中做好病情記錄，尤其是病情告知和各項注意事項的內容，避免出現醫療糾紛時無據可查。

3.3.5 樹立醫務人員正面公眾形象? 增強職業幸福感，醫院充分利用院內海報、公示以及醫院網站、微信平臺等新媒體在內的多種宣傳方式，公開發布優秀醫務人員典范，樹立醫務人員正面公眾形象。激勵年青醫師工作熱情和奮斗目標，從而更好地從日常的工作中實現個人和社會價值，增強從醫的滿足感和幸福感。

3.3.6 醫療器械管理? 醫療器械的各級醫療機構內用量增大，其不良事件發生概率增加，安全問題不容忽視[6]。 醫院建立《醫療器械不良事件監測管理制度》制度，明確組織結構和職責;采購辦負責醫療器械不良事件監測;配備一名設備采購科的兼職人員和各臨床醫技科室的聯絡員;按照《可疑醫療器械不良事件報告表》，明確上報時限和流程，目前采用紙質上報。根據醫療器械使用風險等級，定期巡檢、保養。醫療設備、器械的維修由采購辦醫工工程師負責。保修期內設備出現問題，要及時通知維修廠家，如未按維修協議及時處理，要按協議條款追究對方相應責任。同時醫工工程師定期深入臨床科室檢修醫療設備并協助醫務人員了解醫療設備及器械性能，提高使用水平和維護保養水平，以減少醫療設備及器械的損壞。科室設備維修，做好登記維修記錄，維修原因，分析并反饋到臨床，及時修改不正確操作。對于各科室急救、生命支持類醫學裝備管理，需做到專人管理、定位放置、定期檢查消毒，保證設備始終處在待用狀態。不斷加強急救、生命支持類醫學裝備使用人員的操作應用培訓，熟練掌握操作規程，保證急救工作的效率。尤其是提前做好應急保障預案，以提高不良事件的應急能力。

3.3.7 建立多部門聯合管理制度? 醫院發生的醫療不良事件與患者本身的病理生理、藥物治療、醫療器械、環境設備及醫患溝通等密切相關，對這些不良事件的管理僅僅依靠某一部門是無法完成的，需要建立多部門聯合管理制度，深入剖析事件發生的原因、消除隱患，避免同類醫療不良事件在不同時間、地點的重復發生，保障患者安全，提升醫療質量。醫院定期組織多部門進行事件討論，包括事件調査與資料收集、找出近端原因與根本原因，擬定改善引動計劃，及時反饋涉事科室。多部門討論的不良事件主要包括如下：多發典型Ⅲ級、Ⅳ級事件;涉及兩個及其以上的部門或科室、且具有一定代表性的醫療安全不良事件;Ⅰ級事件（警告事件）和Ⅱ級事件（不良后果事件）;典型糾紛或案件。每季度1～2次，通常由3～5人參加，主要是涉事科室或部門的主任、護士長及管理小組相關人員組成。同時，組織多部門分享風險防范的實例，讓科室/部門管理者主動積極參與醫院管理，提出建議，共同參與醫院安全管理。

[參考文獻]

[1]? 任仲杰.美國的醫療差錯和不良事件報告系統[J].中華醫院管理雜志，2006，22（6）：425.

[2]? LIu Y，ZHAO G，LIF，et al.Nursing-related patient safety events in hospitals[J].Hua zhong Univ Sci Technolag MedSci，2009，29（2）：265-268.

[3]? 徐朗，仇永貴.某院2013-2016年醫療質量安全事件上報情況的回顧分析[J].中國衛生標準管理，2018，9（11）：18-20.

[4]? 蔣婷婷，高新強，趙婧，等.試論醫療不良事件報告制度的完善[J].中國醫院，2018，22（12）：6-9.

[5]? 冉隆耀，衡敬之，賈繼梅，等.1601例醫療投訴的回顧性分析及其對策[J].醫學與法學，2019，11（3）：34-38.

[6]? 羅軍.醫療器械不良事件監測與風險管理[J].家庭醫藥， 2017（1）：11.

（收稿日期：2020-01-19）