甘肅地區(qū)60 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者中醫(yī)證候規(guī)律分析

宋忠陽，雍文興，李娟，張利英，王功臣，王慶勝，劉永琦，牛軍強，張志明

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省高校重大疾病分子醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥防治研究重點實驗室，甘肅 蘭州 730000；4.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000；5.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease-2019，COVID-19）是一種突發(fā)的急性呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。2019 年12 月以來，我國湖北省武漢市發(fā)生多起COVID-19 病例。隨著疫情蔓延，目前我國31 個省區(qū)市均有確診病例，并已在世界上超過30 個國家和地區(qū)流行[1]。2020 年1 月21 日，甘肅省發(fā)現(xiàn)首例輸入性COVID-19 患者[2]，甘肅省衛(wèi)生健康委員會迅速抽調(diào)甘肅省中醫(yī)專家成立中醫(yī)專家組應(yīng)對疫情，并制定中醫(yī)藥防治方案，使中醫(yī)藥能夠盡早、及時、全程參與COVID-19 患者的病情管理。2020 年2 月15 日，甘肅省衛(wèi)生健康委員會公布甘肅省確診的90 例患者中有87 例使用了中藥，中醫(yī)藥治療率達96.7%，高于全國平均水平4.7%[3]。截至2020 年2 月25 日，甘肅省共確診91 例，治愈80 例，死亡2 例[4]。張志明教授為本次甘肅省COVID-19 中醫(yī)藥防治組組長，全程參與制定甘肅省COVID-19 中醫(yī)藥防治方案及甘肅省COVID-19 患者中醫(yī)藥治療，組織中醫(yī)專家在患者入院第一時間收集四診資料，并對中醫(yī)臨床特征進行辨證分析，以充分把握甘肅省COVID-19 患者中醫(yī)證候特點，為中醫(yī)藥治療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月21 日－2 月22 日甘肅省COVID-19 定點醫(yī)院明確診斷的普通型COVID-19 患者60 例，包括蘭州市定點醫(yī)院24 例，天水市定點醫(yī)院10 例，平?jīng)鍪卸c醫(yī)院5 例，定西市定點醫(yī)院6例，臨夏州定點醫(yī)院3 例，甘南州定點醫(yī)院5 例，隴南市定點醫(yī)院3 例，張掖市定點醫(yī)院2 例，白銀市定點醫(yī)院1 例，金昌市定點醫(yī)院1 例。60 例患者中男性34 例（56.67%），女性26 例（43.33%）；20～29 歲11 例，30～39 歲24 例，40～49 歲19 例，50～59 歲6 例，平均年齡（39.5±17.7）歲；發(fā)病時間＜3 d 者14 例，3～7 d 者30 例，＞7 d 者16 例，平均（5.27±3.14）d。截至2020 年2 月25 日，60 例普通型患者均治愈出院，平均住院天數(shù)（6.25±1.41）d。本研究經(jīng)甘肅省COVID-19 定點醫(yī)院蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（LDYYLL2020-17）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照國家衛(wèi)生健康委員會2020 年1 月23 日－2 月18 日頒布的各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行版）》[5-8]制定。①具有流行病學(xué)史:有武漢地區(qū)居住史或接觸確診病例者。②臨床特征:發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有COVID-19 的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，淋巴細胞計數(shù)減少。具備臨床表現(xiàn)任意2 條即可。③實時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測新型冠狀病毒核酸陽性。臨床分型:（1）輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（2）普通型。具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（3）重型。符合下列任何一條:①呼吸窘迫，呼吸≥30 次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。（4）危重型。符合下列任何一條:①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護治療。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參考國家衛(wèi)生健康委員會2020 年1 月23 日－2 月18 日頒布的各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行版）》中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)[5-8]及《甘肅省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第二版）》[9]制定普通型COVID-19 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。①溫邪犯肺證:低熱或未發(fā)熱，干咳，少痰，咽干咽痛，頭暈頭痛，倦怠乏力，肌膚困痛，汗出，胸悶，脘痞，或嘔惡，或便溏，舌質(zhì)淡紅，苔白或薄黃膩，脈浮數(shù)。②濕熱郁肺證:發(fā)熱，口渴，不欲飲；胸悶喘息、乏力或勞力性氣短，咽干少痰，納差，大便不暢或便溏，舌紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。③濕熱并重證:發(fā)熱或熱退，乏力納差，胸悶，口渴欲飲，小便黃，大便溏，舌紅苔黃膩，脈滑。④熱毒閉肺證:高熱不退，咳嗽，痰少，痰黃黏稠不易咳或有黃痰，胸悶氣短喘促，腹脹便秘，四肢欠溫，微汗，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。⑤濕毒血瘀證:發(fā)熱或熱退，乏力，口渴欲飲，大小便正常，舌紫黯，苔薄黃，脈滑。⑥寒濕犯肺證:發(fā)熱，乏力，肌肉酸痛，咳嗽咳痰，憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽，舌質(zhì)淡胖或淡紅，苔白膩或白厚，脈滑或濡。⑦肺脾氣虛證:氣短，乏力，輕咳，納呆腹脹，便溏不爽，易汗出，舌淡胖，苔薄白或白膩，脈濡。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于普通型者；②符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；③年齡18～60 歲，能配合完成問卷調(diào)查者；④患者簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺炎、慢性阻塞性肺病等其他呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者；②合并其他嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病者；③合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤、重大手術(shù)病史者；④不能進行病情溝通、神智障礙者。

1.6 資料采集

采用橫斷面調(diào)查方式，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[8]中的臨床表現(xiàn)并參照文獻[10-11]制定中醫(yī)證候量表，量表內(nèi)容主要包含患者基本信息、中醫(yī)癥狀（發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咳痰、胸悶憋氣、頭痛、流涕、咽干、咽痛、口渴、乏力、肌肉酸痛、心悸、氣短、食欲、胃腸反應(yīng)、大小便情況、睡眠）、中醫(yī)證型及舌象、脈象。為確保數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性，患者在入院后24 h 內(nèi)完成所有資料收集，由固定的副主任及以上職稱的中醫(yī)醫(yī)師采集患者中醫(yī)證候。所有參與數(shù)據(jù)收集的醫(yī)師均經(jīng)前期統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用例數(shù)、百分率表示，計量資料以—x±s表示。一般資料使用描述分析，中醫(yī)證候采用聚類分析及頻數(shù)統(tǒng)計，生成聚類分析樹狀圖，中醫(yī)專家組根據(jù)所聚類別的證候條目分布情況結(jié)合臨床進行證候辨別。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀分布

60 例普通型COVID-19 患者中醫(yī)臨床癥狀按頻數(shù)高低依次為:咳嗽（65.0%）、發(fā)熱（56.7%）、咳痰（50.0%）、乏力（46.7%）、肌肉酸痛（30.0%）、氣短（28.3%）、胸悶憋氣（25.0%）、咽痛（21.7%）、咽干（20.0%）、口渴（16.7%）、頭痛（16.7%）等。詳見表1。

表1 60 例普通型COVID-19 患者中醫(yī)癥狀分布

2.2 舌象及脈象分布

60 例患者舌質(zhì)以淡紅舌、紅舌和黯紅舌為主；舌苔主要見黃膩苔、白膩苔、薄白苔；脈象以滑脈、濡脈、浮脈多見。詳見表2、表3。

2.3 中醫(yī)證型分布

根據(jù)所聚類別的證候條目分布情況，由中醫(yī)專家組結(jié)合專業(yè)知識與臨床實際進行證候辨別，最終認(rèn)為其聚為7 類證型時分布較平均且結(jié)果與臨床辨證分型一致性最好，證型較清晰，根據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)判定每類癥狀的代表證型。60 例普通型COVID-19 患者中醫(yī)證型以濕熱郁肺證（21 例，35.0%）最為常見，其后依次為寒濕犯肺證（16 例，26.7%）、濕熱并重證（10例，16.7%）、熱毒閉肺證（6 例，10.0%）、肺脾氣虛證（4 例，6.6%）、溫邪犯肺證（2 例，3.3%）、濕毒血瘀證（1 例，1.7%）。

表2 60 例普通型COVID-19 患者舌象分布

表3 60 例普通型COVID-19 患者脈象分布

2.4 不同性別患者證型分布

60 例普通型COVID-19 患者中，男性患者以濕熱郁肺證、寒濕犯肺證為主，女性患者以寒濕犯肺證、濕熱并重證較為常見。詳見表4。

表4 60 例普通型COVID-19 患者不同性別中醫(yī)證型分布[例（%）]

2.5 不同年齡患者證型分布

60 例普通型COVID-19 患者中，20～29 歲中醫(yī)證型以寒濕犯肺證為主，30～49 歲以濕熱郁肺證、濕熱并重證較多，50～59 歲以肺脾氣虛證為主。詳見表5。

表5 60 例普通型COVID-19 患者不同年齡中醫(yī)證型分布情況[例（%）]

2.6 不同發(fā)病時間患者證型分布

60 例普通型COVID-19 患者中，發(fā)病時間＜3 d者以寒濕犯肺證多見，發(fā)病時間3～7 d 者以濕熱郁肺證、濕熱并重證較為多見，發(fā)病時間＞7 d 者以熱毒閉肺證、肺脾氣虛證為主。詳見表6。

表6 60 例普通型COVID-19 患者不同發(fā)病時間中醫(yī)證型分布[例（%）]

3 討論

本研究顯示，甘肅地區(qū)普通型COVID-19 患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、發(fā)熱、咳痰、乏力、肌肉酸痛、氣短、胸悶憋氣等為主，舌象以淡紅舌、黃膩苔或白膩苔多見，脈象以滑脈、濡脈多見，這與前期報道[12-13]武漢及其他地區(qū)病例的主要臨床癥狀稍有不同。中醫(yī)證型以濕熱郁肺證最為常見，其后依次為寒濕犯肺證、濕熱并重證、熱毒閉肺證、肺脾氣虛證、溫邪犯肺證、濕毒血瘀證。通過對不同性別患者中醫(yī)證型分析發(fā)現(xiàn)，男性患者中醫(yī)證型以濕熱郁肺證、寒濕犯肺證多見，而女性患者以寒濕犯肺證和濕熱并重證為主。由此看出，甘肅地區(qū)普通型COVID-19 病例具有寒濕易于化熱、熱郁于肺證候突出并兼夾濕邪的特點。通過對不同年齡患者的中醫(yī)證型分析發(fā)現(xiàn)，20～29 歲患者中醫(yī)證型以寒濕犯肺證為主，30～49 歲以濕熱郁肺證、濕熱并重證較多，50～59 歲以肺脾氣虛證為主。通過對不同發(fā)病時間階段患者的中醫(yī)證型分析發(fā)現(xiàn)，疾病初期（＜3 d）以寒濕犯肺證為主，中期（3～7 d）以濕熱郁肺證、濕熱并重證為主，后期（＞7 d）則以熱毒閉肺證、肺脾氣虛證為主。

甘肅地區(qū)普通型COVID-19 患者中醫(yī)證候分布具有一定規(guī)律性，對于不同性別和年齡的人群，由于其體質(zhì)、生活習(xí)慣及免疫力等不同而導(dǎo)致證候差異:男性起病以濕熱證候表現(xiàn)較為突出，女性則以肺衛(wèi)證候較顯著；年輕患者多表現(xiàn)為肺衛(wèi)證，隨著年齡增長，肺衛(wèi)證候逐漸向里傳變，證候有逐漸加重的趨勢。隨著發(fā)病時間變化，其病機演變?yōu)楹疂裣驘嵊魥A濕、熱毒進展，后期可出現(xiàn)肺脾氣虛，證候分布與發(fā)病時間長短有關(guān)。

綜上所述，甘肅省普通型COVID-19 病例發(fā)病可分為初期、中期、后期。①初期:發(fā)病第1～2 日，此期寒濕之邪首犯肺衛(wèi)，出現(xiàn)肺衛(wèi)證候，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，乏力，肌肉酸痛，咳嗽咳痰，憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽，舌質(zhì)淡胖或淡紅，苔白膩或白厚，脈滑或濡。②中期:發(fā)病第3～7 日，為本病進展的關(guān)鍵時期，此期中醫(yī)證候多表現(xiàn)為濕熱郁肺證或濕熱并重證。寒濕邪氣內(nèi)壅于肺，郁而化熱，致肺失宣降，衛(wèi)失疏泄，臨床可見發(fā)熱，口渴，不欲飲，胸悶喘息，乏力或勞力性氣短，咽干少痰，納差，大便不暢或便溏，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。濕邪黏滯，阻滯氣機，中焦為樞，三焦氣化之軸，濕邪困阻，三焦不利，臨床可見或發(fā)熱，或熱退，乏力納差，胸悶，口渴欲飲，小便黃，大便溏，舌紅苔黃膩，脈滑。此期病理狀態(tài)若不及時扭轉(zhuǎn)，病情會向重癥發(fā)展；大部分普通型患者此期癥狀得到及時干預(yù)和治療，疾病可迅速向愈。③后期:多為發(fā)病第8～12 日，此期中醫(yī)證候多表現(xiàn)為熱毒閉肺證或肺脾氣虛證。對于疾病未得到有效控制已進一步發(fā)展的患者，毒熱閉肺、肺氣不降，下之不通，肺燥腑實，毒邪內(nèi)陷。臨床可見持續(xù)高熱不退，咳嗽，痰少，痰黃黏稠不易咳或有黃痰，胸悶氣短喘促，腹脹便秘，四肢欠溫，微汗，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。對于治療有效、病情得到有效控制者，此期處于疾病后期，邪去正虛，多屬肺脾氣虛證，臨床表現(xiàn)為氣短，乏力，輕咳，納呆腹脹，便溏不爽，易汗出，苔薄白或白膩，脈濡。

根據(jù)目前報道，雖有湖北武漢和其他地區(qū)治療經(jīng)驗作為借鑒，但由于地域、氣候及人群生活環(huán)境不同，加之疫邪猛烈，發(fā)展迅速，變化多端，甘肅地區(qū)COVID-19 有著不同于其他地區(qū)的特征。甘肅省地處大西北，東西跨度大，自然地理條件復(fù)雜，氣候條件干燥，大部分地區(qū)為中高海拔、植被少、氧壓低，導(dǎo)致COVID-19 的臨床癥狀、中醫(yī)證候與武漢及其他地區(qū)均具有明顯差異。基于此，本研究針對甘肅地區(qū)普通型COVID-19 患者中醫(yī)證候特點進行分析，總結(jié)其規(guī)律，以期為普通型COVID-19 辨證施治提供參考，有助于早期扭轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展態(tài)勢，阻止輕癥向重癥的進一步轉(zhuǎn)化，減少重癥病例，提高療效。