術前彌散張力成像定量分析對三叉神經痛病人手術效果的預測價值

夏銘飛 黎江

三叉神經痛是發生在三叉神經分布區一種短暫的陣發性的劇烈疼痛，多反復發作，且不伴有三叉神經功能破壞，多見于50歲以上女性，女性∶男性約1.5～2.0∶1，是臨床常見病[1]。本病早期首選藥物治療，對于藥物不耐受或效果差的病人則需手術治療，微血管減壓術是治療三叉神經痛的標準手術方法，有效率為80%～85%[2]。彌散張力成像(DTI)可通過水分子的布朗運動顯示出三叉神經微結構的彌散情況[3]，能更立體的顯示出病變情況，而且操作簡單[4]。我們通過觀察270例三叉神經痛病人的DTI圖像和手術效果，分析兩者之間的聯系，研究三叉神經痛病人術前行DTI對手術效果的預測價值。

對象與方法

一、對象

2017年5月～2019年4月于我院神經外科行微血管減壓術的三叉神經痛病人270例。本試驗是單中心前瞻性研究，需分析的因素大約有6個，故需40例陽性病例數，查詢相關資料后，三叉神經痛病人行微血管減壓術后約15%～20%的病人手術效果差、疼痛不能緩解。因此需要納入病例在230例左右，按10%的脫落率計算，共納入了病人270例。納入標準：(1)病人符合《神經病學》中三叉神經痛的診斷標準及手術標準，且每個病人均行微血管減壓術治療[5]；(2)年齡18～70歲；(3)臨床資料完整并簽署相關知情同意書，可配合整個試驗過程。排除標準：合并有小腦及橋腦角區腫瘤；有自身免疫性疾病惡性腫瘤或血液疾病等疾病或患有其他疾病不能耐受手術；精神異常不能配合試驗者或不能接受手術治療；患有嚴重的心、肝、腎功能不全。本次研究經醫院倫理委員會批準通過，經病人和家屬同意后簽署知情同意書。

二、方法

病人入組時均做顱腦MRI+DTI檢查，詢問相關病史并抽取抽取空腹靜脈血，用以檢測血糖、血脂、肝功等血清學指標。顱腦DTI檢查：DTI序列采用單次激發平面回波，采集15個擴散敏感梯度方向，掃描平面從顱頂至枕骨大孔。記錄平均彌散率(MD)、各向異性分數(FA)、相對各異性(RA)和容積比指數(VR)值，最后用病灶和對側健側的相對值以確定最終結果。所有病人每1個月電話隨訪1次，總共隨訪時間為半年，記錄這半年內病人疼痛緩解程度以評判手術效果：(1)優：基本未感覺疼痛，且無需藥物治療；(2)良：疼痛大部分緩解，不需用藥或應用卡馬西平的劑量<600 mg/d；(3)差：疼痛無明顯緩解或加重，需要的卡馬西平的劑量≥600 mg/d。手術總有效率=(優+良)數/總數×100%。觀察指標包括甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等實驗室指標和年齡、性別、病程、拔牙史、糖尿病家族史、高血壓家族史、手術情況、用藥情況等基本資料。DWI包括參數平均彌散率(MD)、各向異性分數(FA)、相對各異性(RA)和容積比指數(VR)值。

三、統計學分析

結 果

1.兩組病人一般資料比較見表1。結果表明，兩組病人年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但無效組的TC和拔牙史高于有效組，差異有統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較

2.隨訪情況：270例病人，術后隨訪半年中有25例病人在隨訪的過程中失聯，按病例脫落處理。1例術后發生顱內出死亡；剩余245病人中有204例手術有效分為有效組(包括185例手術效果優的病人和19例病人手術效果良的病人)，剩余41例手術效果差列為無效組，手術的有效率為83.26%[(185+19)/245]。

3.兩組DTI定量分析比較見表2。結果表明，無效組的MD高于有效組，而FA、RA、VR低于有效組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組DTI定量分析比較

4.影響手術效果的多因素Logistic回歸分析見表3。結果表明，MD(OR=1.074)和拔牙史(OR=3.173)是影響三叉神經痛病人手術效果的獨立危險因素，FA(OR=0.830)、RA(OR=0.911)、VR(OR=0.681)是影響三叉神經痛病人手術效果的保護因素。

表3 影響手術效果的多因素Logistic回歸分析

5.DTI定量分析對三叉神經痛病人手術效果的預測價值見圖1、表4。ROC曲線顯示，DTI定量分析中FA對三叉神經痛病人手術效果的預測價值高于MD、RA和TC，其中FA的最佳截點為≤0.31×10-3mm2/s，此時敏感性為92.68%、特異性為60.29%。

表4 DTI定量分析對三叉神經痛病人手術效果的預測價值

討 論

三叉神經痛主要表現為面部三叉神經分布區出現的發作性的劇烈疼痛，疼痛多為刀割樣、針刺樣等，且疼痛發作時無征兆[6]。臨床病因不明，現最主要學說為周圍血管壓迫學說[7]。目前常用的手術方式為微血管減壓術，但約有15%～20%的病人手術效果欠佳[8]。如何提前判斷三叉神經痛手術效果、優化治療方案是目前研究熱點[9]。

磁共振成像在臨床應用逐漸廣泛[10]，其中DTI作為一種新的描述大腦結構的方法，可精細地顯示出組織微結構以及腦白質和神經纖維束走行[11]，還可顯示三叉神經的微結構、明確病變位置，評估腦白質和纖維束的損傷程度和范圍[12]，其中最重要的參數是FA，可顯示出血管壓迫的程度[13]，對判斷三叉神經痛病人行微血管減壓術的手術效果有重要作用。

本試驗觀察并記錄術后隨訪半年后的手術效果，并據此分為有效組和無效組。兩組病人年齡、性別、家族史等比較差異無統計學意義，但無效組病人的TC和拔牙史明顯高于有效組，差異有統計學意義。證明了TC和拔牙史與三叉神經痛病人手術效果的相關性。有資料表明，TC可大量沉積在血管壁，激活了體內的巨噬細胞，合成、釋放大量炎癥因子，損傷血管內皮細胞，促進血小板聚集及激活凝血系統，形成粥樣動脈硬化斑塊，一旦破裂則形成栓子阻塞血管，造成腦組織不可逆的損害，嚴重降低了手術的有效率。拔牙史是由于拔牙對面部神經的損害，特別是多次拔牙的病人，可損傷三叉神經的末梢，引起病人的劇烈疼痛，此類病人行血管減壓術治療效果較差。兩者均是影響三叉神經痛病人手術效果的傳統危險因素。對比兩組病人的DTI定量分析結果，無效組的MD高于正常組，FA、RA、VR低于有效組，差異有統計學意義，其中兩組的FA比較差異更明顯。表明DTI對顯示三叉神經痛病人病灶和判斷神經的損害程度有明確的作用，對于判斷病人的手術效果有重要意義，特別是FA可清晰地顯示出責任血管的壓迫程度。

將各危險因素納入Logistic回歸分析，顯示MD、TC和拔牙史是影響三叉神經痛病人手術效果的獨立危險因素，而FA、RA、VR是影響三叉神經痛病人手術效果的保護因素。分析ROC曲線表明，DTI定量分析中的FA對三叉神經痛病人手術效果的預測價值明顯高于MD、RA和TC，其中FA的最佳截點為≤0.31×10-3mm2/s，此時有較高的敏感性和特異性。證明了DTI定量分析中的參數FA對三叉神經痛病人手術效果有很高的預測價值，也提示FA作為預測手術效果的有效性指標，為三叉神經痛病人制定手術方案和優化治療效果提供了重要理論依據。

綜上所述，三叉神經痛病人術前行DTI定量分析可有效的預測微血管減壓術的手術效果。然而DTI受操作者、機器性能等多種因素的影響，造成了同一人可能有不同的結果，而且本試驗僅是以前來我院治療的人群為研究對象，不能代表其他地區和就診于其他醫院的人群，故應行多中心、大樣本研究以擴大樣本量行進一步論證。