輸尿管軟鏡碎石術治療單發(fā)腎結石成功率的預測因素分析

尋陽 王少剛 郭小林

腎結石是泌尿外科最常見的疾病之一，我國人群中發(fā)病率達5.8%[1]。隨著輸尿管軟鏡和相關輔助設備的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy，f-URL)被推薦為直徑2 cm以下腎結石的一線治療方案之一[2-3]。有研究顯示，與經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)比較，f-URL并發(fā)癥風險較低，與體外沖擊波碎石術(ESWL)比較，其結石再治療的可能性更低[4-5]。然而，與PCNL相比，f-URL的結石完全清除率相對較低[6]。許多因素如結石特征、結石位置、術者經(jīng)驗、腎臟解剖結構和腎積水程度等均可能影響f-URL的成功率。本研究旨在探索f-URL治療單發(fā)腎結石成功率的預測因素，以更加精準地篩選適合f-URL治療的腎結石病人。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2017年12月我院接受f-URL治療的單發(fā)腎結石病人144例，術前均接受多層螺旋CT平掃檢查。納入標準：直徑<2 cm的單發(fā)腎結石；排除標準：孤立腎，先天腎臟畸形，嚴重骨骼畸形或肥胖，凝血功能異常，未控制的泌尿系感染，鹿角形結石。144例病人中，男性89例，女性55例，術后1天行泌尿系X線平片 (kidney-ureter-bladder，KUB)評估術后早期結石清除情況，術后1個月通過KUB或泌尿系CT平掃檢查來確定最終結石清除情況，其中陰性結石病人以1個月后的CT平掃結果來判斷結石清除情況。結石直徑≤2 mm為成功組，直徑>2 mm為失敗組。

二、方法

1.治療方法：全身麻醉，截石位，常規(guī)輸尿管硬鏡檢查。在輸尿管硬鏡直視下經(jīng)輸尿管口置入0.035 mm親水導絲至腎盂，沿導絲逆行置入F14導引鞘。從鞘內(nèi)直視下置入7.5F輸尿管軟鏡(Flex-X2，Karl Storz，Germany)，探查腎盂及各組腎盞。確定結石位置后，使用Ho:YAG激光將石頭碎片化。碎石術后，常規(guī)放置6-F雙J支架2～4周。

2.數(shù)據(jù)采集：收集病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術前置管、術前ESWL史、既往結石手術史等一般情況。采用盲法，由富有臨床經(jīng)驗的放射科醫(yī)師測算結石位置、腎積水、結石直徑、結石體積以及密度值。我們將完成超過100臺f-URL定義為術者經(jīng)驗豐富[7]。本研究由放射科醫(yī)師使用開源軟件3D Slicer(版本4.9.0；www.slicer.org)對所有結石層面進行感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)勾描，然后記錄以下特征：(1)結石大小：圖像上的最大直徑；(2)結石體積：所有單層面的感興趣區(qū)融合后成為感興趣體積(VOI)；(3)結石位置：細分為下腎盞結石和非下腎盞結石；(4)腎積水程度：有和無；(E)結石密度：不同于其他研究隨機測定的密度值，本研究先勾描ROI再測算平均值，作為密度值評價指標。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

1.單因素分析果見表1。單因素分析結果顯示，兩組結石位置、腎積水、術者經(jīng)驗和結石體積差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而年齡、性別、BMI、手術區(qū)域、術前置管、術前ESWL、既往結石手術史、結石直徑和結石密度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 影響輸尿管軟鏡碎石術成功率的單因素分析

2.多因素分析見表2。結果顯示，腎下盞結石、無腎積水、術者低于100臺f-URL經(jīng)驗和結石體積是影響輸尿管軟鏡碎石術成功率的預測因素(P<0.05)，其他指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 影響輸尿管軟鏡碎石成功率的多因素分析

討 論

f-URL并發(fā)癥少、術后恢復快和住院時間短，是治療腎結石的主要手段之一。單次f-URL術后的結石清除率約為65% ～79%[8]。了解f-URL治療腎結石失敗的原因有可能在術前篩選合適的病人，以提高該項技術的成功率。

有研究認為，結石負荷>400 mm2是導致輸尿管軟鏡術后結石殘留的獨立危險因素[9-10]。本研究也顯示類似的結果。結石負荷越大，碎石時間越長，結石碎片移動可能性越大，同時會增加術中出血概率，易出現(xiàn)視野模糊現(xiàn)象，影響手術操作，可能造成結石遺漏，進而致使術后結石殘留。

本研究還發(fā)現(xiàn)，無腎積水會增加f-URL治療單發(fā)腎結石的成功率。與文獻報道類似[7]。其原因可能是腎積水會導致腎盂和腎盞增大，使碎石變得相對困難，從而增加了f-URL術后結石殘留的可能性。本研究多因素回歸分析還顯示術者經(jīng)驗也是影響f-URL成功率的重要因素，與Smith等[11]的研究一致。結合國內(nèi)手術實際情況，我們將是否具有100臺f-URL手術經(jīng)驗進行分組，手術經(jīng)驗豐富的術者進行f-URL時，可以縮短碎石所需時間，同時，術者熟練掌握輸尿管軟鏡及其輔助設備的使用，可減少術中出血等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，術者具有豐富的處理術中出血的經(jīng)驗，減少視野模糊造成的結石遺漏，進而增加f-URL的清石率。

本研究顯示另外一個影響f-URL成功率的重要因素是腎下盞結石。腎下盞結石與f-URL治療失敗明顯相關[9，12]。f-URL治療腎下盞結石失敗最主要的原因就是腎下盞解剖結構的影響。目前，已有多項研究證明，若病人存在腎下盞結石，腎下盞解剖結構會對碎石取石效果產(chǎn)生影響[13-14]。有研究顯示，下盞軸線和腎盂輸尿管軸線所成的夾角(IPA)是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術療效的獨立影響因素，當這個夾角<30°時，輸尿管軟鏡很難探及結石，從而無法成功完成碎石[15]。朱學華等[16]認為，狹窄的 IPA會造成術中軟鏡尋找結石、碎石及取石的難度增加，術中需要不斷翻轉(zhuǎn)鏡身、調(diào)整鏡頭才能進入腎下盞，狹窄的 IPA 也會造成視野受限及術后結石排出困難。本研究還比較了術前ESWL史，術前置管、結石密度等可能存在的影響因素，發(fā)現(xiàn)并無統(tǒng)計學差異，可能與本研究樣本量較小有關。