下頜前磨牙牙根及根管系統形態的錐形束CT研究

汪敏，杜雨，劉國，潘乙懷

（溫州醫科大學附屬口腔醫院 牙體牙髓病科，浙江 溫州 325027）

根管治療術是目前治療牙髓病和根尖周病，實現牙齒保存最常見的治療方式。成功的根管治療要求臨床醫師熟練掌握牙根和根管系統的三維解剖形態，從而對根管系統進行徹底的清理和嚴密的充填[1-2]。下頜前磨牙是下頜前牙向磨牙的過渡，這使它的牙根和根管形態系統呈現出一定的變異性。有研究指出下頜前磨牙根管系統復雜且變異較大，難以徹底進行根管成形和清理，因此被認為是最難治療的牙齒之一[3-4]。

傳統研究牙根及根管系統的方法包括磨片法、透明牙技術、普通X線法等[1，5]。但這些方法具有一定的局限性，比如操作復雜，對牙齒造成破壞，X線二維成像導致影像重疊、失真等。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）具有操作簡便、分辨率高、輻射劑量小、對牙齒無創等優點，近年來在根管治療領域得到廣泛應用[6]。同時CBCT提供的全牙列影像信息，可對左、右兩側同名牙解剖進行對稱性分析。本研究采用CBCT對下頜前磨牙的牙根及根管系統解剖特征及其對稱性進行研究，以期為臨床根管治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經溫州醫科大學附屬口腔醫院醫學倫理委員會批準，調取2018年7月至2018年12月就診于溫州醫科大學附屬口腔醫院，需行CBCT檢查患者的掃描影像。研究對象的納入標準為：①下頜第一前磨牙和（或）下頜第二前磨牙必須左右成對存在；②納入實驗牙齒外形基本完整，無明顯牙體缺損，根尖孔發育完整，未行牙髓治療；③CBCT影像清晰，數據完整。本研究共篩選出413例CBCT掃描影像，下頜第一前磨牙共計397例794顆，下領第二前磨牙共計385例770顆。

1.2 方法 采用NewTom CBCT（QR s.r.l.，Verona，Italy）對患者進行頜面部掃描，掃描條件：球管電壓110 kV，球管電流1～20 mA，曝光時間3.6 s，層間距為0.3 mm。數據經設備自帶圖像軟件NNTViewer作處理分析。記錄患者姓名、年齡、性別及牙位等基本信息。3名牙體牙髓科醫師對下頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙CBCT影像從橫斷面、冠狀面（頰舌向）、矢狀面（近遠中向）三個維度連續移動觀察并記錄牙根數目，根面溝位置，根管數目，并采用Vertucci分類法[7]記錄根管構型。對橫斷面根管影像呈C形的根管額外記錄。

Vertucci分類法：I型（1-1型）：從髓腔延伸至根尖孔的單一根管；II型（2-1型）：2個分開的根管離開髓腔，然后在根尖孔處融合為1個根管；III型（1-2-1型）：1個根管離開髓腔，在根內分成2個根管，到根尖孔處又合成1個根管；IV型（2-2型）：2個分開的根管，從髓腔延伸至根尖孔；V型（1-2型）：1個根管離開髓腔，在根中1/3處分成2個根管；VI型（2-1-2型）：2個根管離開髓腔，在根內融合，到根尖孔處又分成2個根管；VII型（1-2-1-2型）：1個根管離開髓腔，在根內分開后又融合，到根尖孔處又分成2個根管；VIII型（3-3型）：3個明顯的根管，從髓腔延伸至根尖孔；其他：不能歸入上述各型者。見圖1。

圖1 下頜前磨牙根管構型

1.3 統計學處理方法 采用SPSS22.0軟件進行數據處理。分別計算雙側下頜前磨牙不同構型根管對稱率（對稱率=左右對稱患者數/該類型患者總數）；采用Fisher’s確切概率法比較各根管構型對稱性的差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 牙根數目 794顆下頜第一前磨牙中單根牙781顆（占98.36%），雙根牙13顆（占1.64%），其中左右兩側同時存在雙根4例，未發現三根及以上牙根的牙齒。其牙根對稱率為98.74%（392/397）。770顆下頜第二前磨牙均為單根牙，未發現到雙根及以上牙根的牙齒。

2.2 根面溝發生情況 794顆下頜第一前磨牙，118顆在牙根近中舌側觀察到根面溝，其中單根管發生率4.31%（30/696），多根管發生率89.80%（88/98）。97顆橫斷面為C形根管牙齒均觀察到根面溝存在。770顆下頜第二前磨牙，5顆在牙根近中舌側觀察到根面溝，其中單根管發生率0.26%（2/766），多根管發生率75.00%（3/4）。

2.3 根管數目及構型 下頜第一前磨牙中單根管（I型）696顆（占87.66%），雙根管98顆（占12.34%），其中II型14顆，III型20顆，IV型17顆，V型47顆，未發現3個及以上根管牙齒。所有雙根管排列方式均為頰舌向排列。橫斷面為C形根管共97顆（占12.21%）。下頜第二前磨牙中單根管（I型）766顆（占99.48%），雙根管牙4顆（占0.52%），均為頰舌向排列。

2.4 根管對稱性 397例下頜第一前磨牙患者中，372例（占93.70%）根管類型呈左右對稱。其中，單根管對稱率為92.80%，明顯高于雙根管的60.66%（37/61）。C形根管的對稱率為67.24%，5種根管類型（I型、II型、III型、IV型、V型）的根管對稱率差異有統計學意義（χ2=52.70，P＜0.05）。385例下頜第二前磨牙患者中，383例（占99.48%）根管類型對稱。其中，單根管對稱率為99.48%，明顯高于多根管的33.33%（1/3）。I型和V型的根管對稱率差異有統計學意義（χ2=127.32，P＜0.05）。

3 討論

CBCT是目前口腔科普遍應用的輔助影像檢查手段，在牙體牙髓病學中主要應用于遺漏根管、根管穿孔、根折的診斷、根尖周病變觀察、根管療效評估等方面[8]。CBCT分辨率高、放射劑量小、掃描不破壞樣本，配合圖像分析軟件可以從任意角度觀察全牙列牙齒。有研究發現CBCT對根管系統的識別的準確性和作為金標準的透明牙技術是一致的[6，9]。因此CBCT非常適合大樣本根管系統形態學及對稱性研究。

本研究中98.36%下頜第一前磨牙為單根牙，所有下頜第二前磨牙都是單根牙。這一結果和大部分學者的研究[3-4，10-11]結果相似，總體來說下頜前磨牙以單根為主。同時本研究發現14.86%的下頜第一前磨牙和0.64%的下頜第二前磨牙在近中舌側發現根面溝，其中多根管牙齒的根面溝發生率遠高于單根管牙齒，C形根管牙齒全部都觀察到根面溝，提示根面溝的存在和根管解剖變異形成之間存在一定關聯。在根管治療分析X線片時，要注意分辨，避免將根管誤認為是根面溝而遺漏治療。GU等[12]對牙根存在近中發育溝的下頜前磨牙采用Micro-CT掃描，分析根管壁厚度，結果顯示與發育溝相對的近中根管壁是所有根管壁中最薄的。鑒于下頜第一前磨牙根面溝和C形根管的高發生率，對下頜第一前磨牙根管預備與樁道預備時，要注意保護近中危險區，避免過度切削牙本質造成根管側穿。

下頜前磨牙根管系統復雜，不同研究方法得出的結果也不盡相同。LU等[5]用切片法對中國臺北人口下頜第一前磨牙進行觀察，顯示單根管發現率為54%，II型、III型、IV型、C形、環形根管分別為6%、6%、10%、18%、6%。VELMURUGAN等[1]用透明牙法觀察印度人下頜第一前磨牙根管構型，結果顯示I型占72%，II型占6%，III型占3%，IV型占10%，V型占8%，C形占1%。LIU等[13]用30 μm層厚顯微CT觀察中國西南人口115顆下頜第一前磨牙，發現65.2%為I型，2.6%為III型，22.6%為V型，0.9%為VII型。本研究發現下頜第一前磨牙87.66%為單根管，雙根管發生率12.34%，并以V型發生率最高。下頜第二前磨牙則絕大部分為單根管，雙根管發生率遠低于下頜第一前磨牙。根管構型的差異可能由種族、地區、基因特征所決定[14]，但是不同研究均顯示下頜第一前磨牙根管解剖復雜，多根管檢出率較高。在各種根管構型中，V型根管治療難度最大且發生率最高。本研究觀察47顆下頜第一前磨牙V型根管都在主根管中下三分之一處分為頰舌根管，且頰側根管明顯比舌側根管粗大。并且舌側根管常常以較大的角度從主根管分出，因此臨床如果發現X片根管影像在根中或根尖1/3突然模糊、變窄或消失，需要引起重視，避免因遺漏根管造成治療失敗[2，15]。

C形根管是指根管橫斷面呈C形的根管系統，主要是由于Hertwig上皮鞘在牙根頰側或舌側融合失敗所致[16]。有文獻將下頜前磨牙C形根管作為Vertucci根管分型的一類進行統計[1，10-11]，發生率1%～2.78%不等；部分文獻將C形根管獨立統計，其發生率12.36%～18%不等[5，13，17]。但他們都并未對C形根管和Vertucci根管分型關系作出闡釋。本研究認為C形根管是根據橫斷面形態進行定義，而Vertucci分類是根據根管走行對根管構型進行分類，因此統計C形根管發生率時不再納入Vertucci分類。結果顯示下頜第一前磨牙C形根管發生率為12.21%，明顯高于第一種統計方法，下頜第二前磨牙未發現C形根管。C形根管系統存在大量不規則區域導致感染難以清理，因此建議根管治療時對根管峽區用小號器械預備和大量次氯酸鈉沖洗，配合超聲銼進行根管蕩洗獲得更好的治療效果，同時要注意前述近牙根中舌側的危險區[16]。總之，下頜第一前磨牙C形根管系統發生率高，根管治療時務必要謹慎小心，否則易造成醫源性意外和治療失敗。

綜上所述，臨床醫師對下頜前磨牙進行根管治療時需要充分認識到其根管系統的復雜性、多樣性和對稱性。CBCT檢查可以提供清晰、準確、可靠的三維影像，可以直觀地掌握根管系統的解剖特征，能為臨床醫師成功完成根管治療提供指導。