聚乙二醇干擾素治療非活動性乙型肝炎病毒表面抗原攜帶者療效預測

周淋淋， 秦 波

我國是慢性乙型肝炎（乙肝）流行大國，在我國一般人群中乙肝病毒（HBV）表面抗原（HBsAg）流行率為5%～6%，慢性HBV感染者約7 000萬例，其中慢性乙肝患者約2 000萬～3 000萬例[1]。我國大約有9 300萬非活動性HBsAg攜帶者（IHC），是指HBsAg陽性、e抗原（HBeAg）陰性、e抗體（抗-HBe）陽性、乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢測不到、丙氨酸轉氨酶（ALT）無異常、肝臟病理學無明顯或輕微病變的患者[2]。由于IHC無明顯異常癥狀和體征，所以對IHC的治療也相對消極。然而，IHC仍然有復發的可能，且與未感染HBV的人相比，罹患肝細胞癌和肝臟相關死亡的風險高[3-4]。某些化學藥物的使用容易激活HBV，導致肝損傷甚至肝功能衰竭[5-6]。通過干擾素治療實現HBsAg血清學轉化率高且療效穩定，預示良好的預后[7]。歐洲肝臟病研究協會（EASL）推薦HBsAg的清除是慢性乙肝抗病毒治療的理想終點，即達到臨床治愈。亞太協會用“慢性HBV感染的低水平病毒復制”取代了“非活動性HBsAg攜帶者”，并聲明HBsAg清除是治療慢性HBV感染的目標[8]。國內對IHC的治療普遍消極。本研究擬評估聚乙二醇干擾素α-2b（Peg-IFNα-2b）治療IHC實現HBsAg清除從而達到臨床治愈的可行性，尋找并評估治療中影響HBsAg清除的關鍵指標及其臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

此次研究為回顧性研究，納入2016－2019年重慶醫科大學附屬第一醫院門診IHC 107例。其中男75例，女32例，平均年齡（42.0±9.7）歲。入選標準：①血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，抗-HBe陽性或陰性，HBV-DNA低于檢測值下限或＜200 IU/mL，1年內連續隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT和天冬氨酸轉氨酶（AST）均在正常范圍；②血清HBsAg＜1 000 IU/mL；③血清總膽紅素（TBIL）＜25 μmol/L，白蛋白（ALB）＞40 g/ L，凝血酶原時間國際標準化比值（INR）0.8～1.2；④血常規檢查白細胞（WBC）（4～10）×109/L，血小板（PLT）（100～300）×109/L；⑤肝臟彈力成像檢查數值＜6.4 kPa；⑥1 年內未進行抗病毒治療；⑦年齡18～60歲；⑧排除合并人類免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）共感染。排除自身免疫性疾病、肝功能失代償、嚴重代謝性疾病合并肝癌、肝硬化或其他系統腫瘤。按照患者是否接受治療分為治療組和對照組。

此研究獲得了重慶醫科大學醫學倫理委員會的批準。

1.2 治療方法及療效判斷

治療組77例，接受皮下注射Peg-IFNα-2b（180 μg/周）；對照組30例，未接受治療干預。治療過程中，如果出現中性粒細胞計數 ＜0.50×109/ L、PLT＜25×109/L或發生嚴重不良事件，則停止治療。若治療48周前達到HBsAg的清除，則鞏固治療12周。否則延長治療至72～96周。治療結束時HBsAg清除則為應答，否則為不應答。

1.3 觀察指標

所有患者于基線和治療期間每隔4周檢測血常規、肝功能等指標。在基線和每12周加測HBVDNA、HBsAg、乙肝病毒表面抗體（抗-HBs）。基線及每24周監測甲狀腺功能、腹部B超、FibroScan等。抗-HBs＞10 IU/L則為陽性。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計處理。計量資料正態分布數據以平均數±標準差（x±s）表示，非正態分布數據用中位數和四分位數表示。連續變量兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用單因素和多因素logistic回歸分析評估影響HBsAg清除的相關因素。對預測HBsAg清除獨立因素進行受試者工作特征（ROC）曲線分析，用ROC曲線的曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度評估各個獨立因素預測HBsAg清除的價值。P＜0.05為差異有統計學意 義。

2 結果

2.1 治療情況及基線特征

107例IHC患者中，77例接受治療作為治療組，30例不作治療干預作為對照組。治療期間因嚴重不良反應、其他原因停止或中斷治療的患者均已剔出此研究。治療組中有19例在48周前達到HBsAg清除，則再接受3個月鞏固治療后停藥，其余患者繼續規律治療不超過96周。治療組與對照組的基線特征，包括性別、年齡、感染方式、ALT、HBsAg定量等差異無統計學意義，P均＞0.05。見表1 。

表1 非活動性HBsAg攜帶者基線情況Table 1 Baseline characteristics of inactive HbsAg carriers

2.2 HBsAg清除及血清學轉換

針對規律完成治療及隨訪的患者，統計在治療結束時檢測兩組的HBsAg清除率和血清學轉換。治療48周，治療組HBsAg清除率、血清學轉換率分別為24.7%（19/77）、9.1%（7/77）；治療96周，HBsAg清除率40.3%（31/77），血清學轉換率為19.5%（15/77）。對照組隨訪結束HBsAg清除率和轉換率均為0（0/30）。治療組HBsAg 清除率和血清學轉換率均明顯高于對照組，P＜0.001。

2.3 單因素和多因素logistic回歸分析HBsAg清除預測因素

治療第4周，治療組中部分受試者ALT水平升高，最高達174 U/L。為了評估ALT及其他相關的可能因素（基線HBsAg、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值、性別、年齡）對HBsAg清除的影響，將第4周ALT及其他指標納入單變量logistic回歸分析。結果顯示基線HBsAg（OR0.057，P＜0.001），第12周HBsAg下降值（OR9.453，P＜0.001），第13～36周HBsAg下降值（OR5.436，P＜0.001），第4周ALT（OR1.048，P＜0.001），差異有統計學意義。性別、年齡差異無統計學意義，P＞0.05。

為了進一步評估以上因素在預測HBsAg清除中的意義，將其納入多因素logistic回歸分析。與單變量回歸分析結果相似，發現4個指標均與HBsAg清除顯著相關，是HBsAg清除的獨立預測因素。見表2。

2.4 獨立預測HBsAg清除因素的ROC曲線分析

分別進行單因素和多因素logistic回歸分析HBsAg清除的4個獨立預測因素，ROC曲線分析顯示，第4周ALT及基線HBsAg值、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值與結束治療時HBsAg清除具有相關性。基線HBsAg值、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值的ROC曲線的AUC分別為0.869、0.868、0.855。臨界值分別為＜1.96 lg IU/ mL、＞ 0.7 lg IU/mL、＞ 1.2 lg IU/ mL。可見基線HBsAg水平、治療早期和中期HBsAg下降均有較高的AUC，對于HBsAg的清除均有較強的預測意義。第4周ALT的AUC為0.783，臨界值＞40.5 U/L。預示著早期ALT的升高對HBsAg的清除可能有預測價值，或與機體免疫反應有關。見表 3。

表3 HBsAg清除相關因素的預測價值結果Table 3 Performance of related factors in predicting HBsAg clearance

2.5 不良反應監測

在Peg-IFNα-2b治療期間，48例（48/77，62.3%）在治療早期出現發熱，治療過程中有30例（30/77，39.0%）出現疲乏癥狀，20例（20/77，26.0%）出現消瘦厭食，10例（10/77，13.0%）出現脫發，3例（3/77，3.9%）出現皮疹。治療過程中，大多數患者都有AST、ALT升高以及WBC、PLT下降，給予對癥治療均能很快恢復正常。治療過程中沒有出現嚴重不良反應，如骨髓抑制明顯、精神異常、自身免疫性疾病。治療期間，患者每月檢測肝功能和血常規等指標，結果見表4。

表4 Peg-IFNα-2b治療期間的實驗室檢查結果Table 4 Laboratory test results during pegylated-interferon α-2b treatment

3 討論

已有多項臨床試驗顯示，HBeAg陽性患者采用Peg-IFNα-2a或國產Peg-IFNα-2b治療48周，停藥24周隨訪HBsAg轉換率為2.3%～3%，停藥3年HBsAg清除率為11%[9-11]。Peg-IFNα-2a治療HBeAg陰性慢性HBV感染者（60%為亞洲人）48周，停藥隨訪24周、3年、5年時HBsAg清除率分別為3%、8.7%和12%[11]。一項針對IHC的抗病毒治療研究中，共納入184例IHC，采用Peg-IFNα-2a聯合阿德福韋酯（ADV）進行治療，治療48周HBsAg清除率、血清學轉換率分別可達30.8%、26.0%，治療96周上升至45.2%、38.5%。有研究報道logistic回歸分析發現6個HBsAg清除的獨立預測因素，治療12及24周HBsAg顯著下降、同時伴有12周ALT升高，預示著HBsAg清除的較高可能性[12-13]。

本研究中，治療結束時HBsAg清除率和血清學轉化率分別為40.3%和19.5%，logistic回歸分析發現4個HBsAg清除的獨立預測因素，分別是HBsAg基線、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值以及第4周ALT，與其他研究[12-13]結果不同，可能是納入患者個體差異大、研究樣本量偏小。但研究結果均表明使用聚乙二醇干擾素治療IHC都獲得了較好療效。這一結果對于臨床中此類慢性乙肝特殊人群的抗病毒治療可行性提供了依 據。

HBsAg的定量水平對于抗病毒治療具有重要意義，可以作為一個免疫控制的指標預測HBeAg血清學轉化、HBsAg清除和遠期預后[14-16]。把相關因素納入單因素和多因素 logistic回歸分析中，發現HBsAg基線、Peg-IFNα-2b治療第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值以及第4周ALT均與HBsAg的清除密切相關；使用ROC曲線評估HBsAg及ALT對HBsAg清除的預測價值也有類似發現。提示在臨床工作中對于HBsAg基線水平較低（＜95 IU/mL），治療早期HBsAg下降值較大以及治療期間（第13～36周）的HBsAg下降值較大均可以預測HBsAg的徹底清除。此外，治療期間HBsAg的早期快速下降是聚乙二醇干擾素治療持續反應的重要預測因素。關于Peg-IFNα-2b治療的不良反應，本結果與其他文獻報道一致，大多數IHC在治療過程中出現了發熱、疲乏、消瘦、皮疹等癥狀[17-18]。但大多數程度較輕，經對癥處理均能恢復正常。所有治療結束后隨訪的IHC沒有出現HBVDNA和HBsAg復陽。

綜上所述，本研究采用國產Peg-IFNα-2b治療IHC獲得了40.3%的清除率，選擇Peg-IFNα-2b治療HBsAg基線較低（＜95 IU/mL）的患者，治療早期和治療期間HBsAg的較明顯下降都預示有更高的概率清除HBsAg。本研究尚存在一些不足，如樣本量偏小，且患者多來自川渝地區，可能存在一定地域差異性。患者的HBV基因型在其中的影響也沒有納入本次研究，值得在今后擴大樣本繼續深入研究，并長期跟蹤隨訪其預 后。